Современное социально ориентированное здравоохранение и коммерческая медицина, к сожалению, всегда конкурируют. Первое ориентировано на спасение общества и помощь людям за счет государственных средств, ибо заинтересовано в сохранении своих граждан, на первое место выводит милосердие, гуманизм и заботу о здоровье населения, а второе видит в больном и его страдании только источник наживы, а потому не стремится исцелять. Социальную медицину ограничивают минимумом возможностей оказать помощь, обычно связывая ее с политическими целями различных демагогов, как говорится, «от выборов до выборов».
В государстве найти золотую середину между этими медицинами можно только с помощью очень точных законов, разграничивающих права и обязанности обеих отраслей. Оставив коммерческими только те методики, которые не относятся к здравоохранению, то есть пластическую и косметическую медицину, где главным аргументом для вмешательств является не необходимость спасения здоровья и жизни человека, а только желание клиента что-то изменить в себе.
Так что современное законодательство по вопросам переливания крови – это, безусловно, триумф социальной медицины!
Задача сохранения заготовленных компонентов крови – действительно проблема!
Когда только начали зарождаться Служба крови и наука трансфузиология, хранить даже несколько дней заготовленную кровь было очень трудно. На бутылках с кровью указывалось: «Хранить в прохладном темном месте!» Для этого отводились неотапливаемые подвалы, где температура воздуха не превышала 10 °C. Входили туда по необходимости, обычно один человек в полушубке, окон не было, а двери очень плотно закрывали.
Медики старались донорскую кровь почти сразу переливать. Создание консервантов и холодильников – «Банков крови» – позволило хранить кровь более длительно, от двух недель до четырех, а постепенно для клеточной (эритроцитной) массы этот срок поднялся до 35, а теперь и до 42 дней.
Современные консерванты и ресуспендирующие растворы для эритроцитов позволяют к окончанию срока годности им, эритроцитам, сохранять свои функциональные свойства и приживляемость в организме реципиента на 90 %. Вот такие технологии имеются в современной трансфузиологии! И потребность в переливании эритроцитсодержащих сред не уменьшается, а растет, и в любой экспедиции Центров крови и отделений переливания крови таких компонентов с длительным сроком хранения просто нет! Все уходит пациентам, можно сказать, с конвейера!
А другой компонент крови, плазму, стали замораживать. Замораживание – критически важный этап в сохранении фактора VIII (вспоминайте про факторы свертывания крови). Для достижения самого высокого выхода этого фактора плазма должна быть заморожена до –30 °C и ниже. Для этого были созданы аппараты-быстрозамораживатели плазмы, в которых в течение 30 минут температура доходит до –45–50 °C. То есть и скорость охлаждения должна быть максимально высокой. Обычно плазма хранится в контейнерах в вертикальном положении в специальных корзинах и в морозильных камерах с температурой –30 °C и ниже.
А есть еще и целые морозильные комнаты! Где персонал ходит в тулупах и варежках. Там тоже температура –30 °C. По всем стенам расположены стеллажи, на которых стоят корзины с плазмой по группам крови и с маркировкой по датам заготовки. И вся эта информация занесена в компьютер, а хранилище это называют карантином. Государством установлен срок карантинизации плазмы в 120 дней. До окончания этого срока плазма не может быть выдана на переливание.
Что такое карантин для плазмы?
И просто, и сложно. Но без него нельзя! Суть в том, что через 120 дней донор должен сдать или цельную кровь, или ее компоненты повторно. И только после получения отрицательного анализа на гемотрансмиссивные инфекции, то есть те, которые передаются через кровь (ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис), та плазма, которая сдана была 120 дней назад, может быть маркирована надлежащим образом и выдана на переливание больному.
Доноры могут сдавать кровь каждые 60 дней, плазму на аппаратах автоматического плазмафереза 1 раз в 14 дней, а срок карантина – 120 дней! И лежит эта плазма в морозильной камере. Донор же может и не прийти через 120 дней, а явиться, скажем, через год-два… А плазма лежит и ждет своего часа. Но все-таки доноры у нас регулярные, и проблем с карантином практически нет. Более того, в компьютере в программе «Карантин» ни одна мышь не проскочит! Если у плазмы срок карантина не наступил, то компьютер просто блокирует выдачу, раздается звуковой сигнал – и плазма отправляется обратно на хранение в морозильную камеру.
Возможность длительного хранения компонентов крови позволила заметно расширить спектр медицинской помощи, особенно неотложной, и, главное, – избавила от необходимости каждой больнице скорой помощи иметь свой многочисленный отряд кадровых доноров, готовых примчаться для срочной сдачи крови при различных экстренных ситуациях.
С появлением банков крови возник другой вопрос: как бы научиться сохранять эритроциты годными для вливания еще дольше?
Кровь, в смысле эритроцитную массу, которую медики по привычке называют кровью, тоже можно заморозить.
Если ее не подготовить особым способом, при замораживании в жидком азоте эритроциты погибнут. А чтобы они сохранились в основной массе (часть все равно погибнет, это неизбежно), их сначала заливают специальным раствором глицерина, дают время этому веществу проникнуть через мембрану внутрь.
Зачем нужен глицерин?
Он свяжет внутриклеточную и внеклеточную воду, которая при замерзании не образует кристаллов льда и не разорвет мембраны эритроцитов. В таком состоянии при температуре –193 °C эритроцитная масса может храниться 25 лет!
Так, выходит, проблема решена? Решена, да не совсем.
На подготовку к замораживанию (разморозка и отмывание от глицерина – в неотмытом виде ее вливать нельзя) необходимо потратить минимум два часа, еще потребуется время на доставку от центра хранения (банка), положим, час (с мигалками и полицией). Но это все цветочки, хотя три часа задержки от заявки до получения могут оказаться фатальными, и привезенная эритроцитная масса уже никому будет не нужна. Но это, так сказать, надводная часть айсберга.
«Подводная» состоит в том, что создание банков замороженных компонентов крови (а если уж морозить и хранить, то не только эритроцитную массу, но и плазму и костный мозг) – дело очень затратное.
Современная логистика Службы крови в России позволяет санавиацией доставить нужную эритроцитную массу в нужном количестве за те же три часа из соседних городов. И себестоимость такой «крови» будет намного ниже, нежели размороженной.
Так что же, замороженную кровь не хранят? Хранят. Но не абы какую. Замораживать кровь, которую несложно достать, конечно, не будут, а вот редкие группы, резус-отрицательные, практически не содержащие известных антигенов на мембранах, – вот их сохраняют. Накапливают. На тот случай, если появится вдруг пациент, которому только такая и подойдет.
А какую еще? Персональную.
Пример простой. Вот боец спецназа, ОМОНа или СОБРа, он рискует жизнью по службе, или сапер. Чтобы ему не искать кровь в случае ранения, он каждые два-три месяца, будучи еще здоровым, ходит и сдает свою кровь. Как донор. Только вот его кровь уходит на заморозку и копится. Причем не цельная кровь, конечно, а эритроцитная масса. Плазма его тоже замораживается и может ждать необходимого момента.
В НИИ СП им. Склифосовского также замораживают эритроциты с редким фенотипом, например ссЕЕ, и тромбоциты. Такие запасы могут набираться годами и храниться, как я уже сказал, в соответствии с законом 25 лет.
Кстати, еще рентабельно замораживать костный мозг. Его также предварительно смешивают с глицерином, хранят четверть века, размораживают по два-три часа и отмывают от глицерина.
Для чего так хранят костный мозг? Дело в том, что его можно заготавливать не только от доноров, но и от людей, погибших в авариях. Несколько часов сразу после смерти он вполне пригоден для забора, а так как пересадить его пока некому, его нужно сохранить. Лучшего способа, чем глубокая заморозка, не придумать. Кто знает, когда появится подходящий реципиент? Ведь наиболее удачное сочетание по ДНК-составу выпадает не чаще чем одно на 200–300 тысяч. Поэтому ценный продукт типируют, заносят в базу и помещают в хранилище. А когда найдется реципиент – достанут и вручат в почти торжественной обстановке. Во всяком случае, если в банке обнаруживается подходящий замороженный донорский материал, для реципиента это праздник на 100 %.
Я уже припоминал фразу, что Бог не сделал человеку запчастей. То есть природой замена компонентов организма не предусмотрена. Но мы стараемся спасать жизнь и ищем способы для этого. Один из них – переливание крови как пересадка ткани. И я хочу, очень хочу, чтобы вы связали эти два понятия: спасение жизни и переливание крови.
В дальнейших частях книги вы увидите довольно веские аргументы в пользу главного постулата трансфузиологии: «Компоненты крови могут и должны быть использованы только при угрозе гибели человека при потере крови, то есть по жизненным, или, как говорят медики, витальным, показаниям». То есть в случае, когда неприменение их неминуемо приведет к гибели человека. Использование компонентов крови должно быть обосновано объективными причинами.
Желание пациента или врача без обоснования витальных показаний не может служить оправданием такого преступления, как немотивированное переливание компонентов крови от донора к реципиенту.
В первую очередь правило крайней необходимости переливания связано совсем не с религиозными догматами или блажью, а с открытыми в период конца ХХ века обстоятельствами: всегда наблюдающейся несовместимостью донорской крови с кровью реципиента. То, что на перелитые компоненты реципиент не показывает реакции сейчас, в момент трансфузии, или потом, спустя несколько дней, не означает, что попадание чужеродной ткани в организм человека прошло для него незаметно и, главное, безвредно.