В настоящее время все больше проблем создают отсроченные гемолитические реакции. В связи с чем создан и пополняется сведениями национальный электронный регистр лиц с нерегулярными антителами и трансфузионными реакциями в анамнезе. Работа национальной системы гемонадзора, непрерывная подготовка персонала, протоколы выявления и лечения трансфузионных реакций остаются краеугольным камнем современной трансфузиологии.
Сегодня определение фено-, а в сложных случаях и генотипа эритроцитов, скрининг нерегулярных (иммунных) антител, проведение проб на совместимость при надлежащем исполнении надежно обеспечивают профилактику гемолитических трансфузионных реакций.
Однако при трансфузиях бывают и другие реакции: температурные, обусловленные прежде всего наличием НLА-антител и обычно связанные с попаданием лейкоцитов в компоненты крови, и аллергические, связанные с наличием антител к сывороточным белкам плазмы и антигенам тромбоцитов. Эти реакции тоже иммунные. Но гемолиза они не вызывают. Они могут быть выявлены даже при биологической пробе, которая проводится при трансфузии любого компонента крови, либо даже и после трансфузии. Лечение их несложное.
Гораздо опаснее анафилактические реакции, связанные с антителами к иммуноглобулину А. Есть и такой у нас с вами.
Иными словами, помня о риске любой трансфузии вследствие бесконечного разнообразия антигенной структуры человеческой крови, к назначению компонентов крови врач подходит очень вдумчиво. Медицина шагнула далеко вперед.
В настоящее время есть лекарственные средства, которые так и называются: кровезаменители. Именно их и применяют при острых состояниях, связанных с кровопотерей, для поддержания жизни больного. В это время идет определение у пациента группы крови, резус-фактора, фенотипирование по системе резус и Келл, поиск антиэритроцитарных антител. На это даже в условиях экстренности может понадобиться не меньше часа.
Зачем?
Для подбора компонентов крови, а именно эритроцитов, идентичных по 10 иммуногенным и трансфузионно опасным антигенам: А, В, D, С, Е, с, е, Сw, К (Келл) и k (Челлано).
Далее трансфузия происходит по единой инструкции, утвержденной Постановлением Правительства РФ.
Вот так все серьезно! При выявлении антиэритроцитарных антител в крови у пациента трансфузии проводятся только после идентификации антител.
Чаще всего их удается установить, и проводится подбор компонентов крови таким образом, что из фенотипа донора исключаются те антигены, к которым у пациента есть антитела. Это называется «индивидуальный подбор». Как правило, он проходит в специализированных лабораториях Центров крови.
Но бывают и такие случаи, когда идентифицировать антитела не представляется возможным. Их так и называют «неспецифические антитела»! А эритроциты переливать необходимо. Тогда просто берут кровь от 10, а то и более доноров, сыворотку пациента и в 10 пробирках делают тест на совместимость – сложный, но очень чувствительный. Называется «непрямая проба Кумбса».
Вручную такие проверки не делают: имеются специальные анализаторы. Автоматические. С целым набором программ. На них проводят подтверждающие тесты на группу крови, фенотипирование по системе резус и Келл, осуществляют поиск антител, их идентификацию и пробы на совместимость в непрямой пробе Кумбса. Это исключает человеческий фактор в виде ошибок. Автоматы не ошибаются!
Из предыдущих глав вы узнали:
а) Иммунитет – это своего рода силовые структуры организма.
б) Армия, полиция и все спецслужбы организма тогда будут эффективно выполнять свою работу, когда перед ними ежечасно будут маячить фигуры врагов, когда будут достаточными снабжение, финансирование и информационная поддержка.
Напомню еще раз: антигены – общее название врага, его внешней оболочки, его содержимого.
Антитела – специфические вещества сложной белковой структуры, выделяемые клетками иммунной системы к конкретным антигенам.
Что такое конкретный антиген? Для примера возьмем вооруженного и одетого в спецформу (бронежилет, каску) человека. Все, что мы видим на нем и что к нему относится, – антигены. Каска – антиген, бронежилет – антиген. Форма камуфляжная – антиген. Голова – антиген, правая рука – антиген и левая – антиген, уже другой, так же и ноги. Выделения человека: слюна, моча, кал – все это самостоятельные антигены. Против этих антигенов выделяются антитела – особые пули для каски, для бронежилета, для рук и ног. И так далее. То есть пули (антитела) для головы не подходят, если нужно поразить руки или ноги.
На одном микробе, или вирусе, или грибе может быть много разных антигенов, и против них может создаваться иммунитетом столько же разных антител.
Статистически реакция на неизвестные антигены встречается нечасто. Именно это позволяет успешно вливать эритроцитную массу без реакций отторжения.
Донорские эритроциты живут в организме больного недолго: несколько дней, но свою задачу – перенос газов – они выполняют, затем уходят «на списание». Ценного в них – железо, которое сразу же отправляется на синтез новых эритроцитов в костный мозг.
Вопрос, который мне задал знакомый:
– Слушай, еще в 60-х и 70-х мы лили цельную кровь, делали прямое переливание, не особенно при этом заморачивались с реакциями. Ну, потрясет немного и перестанет… Что сейчас случилось? Зачем такие строгости?
Хотелось мне ему объяснить, что гепатиты В и С потому и возникли как эпидемические болезни и распространились, что они в те годы «не особенно заморачивались», а лили – надо, не надо… Не стал. Отчасти потому, что это только часть причин нынешней повышенной строгости в вопросах переливания крови в медицине.
Риск передачи инфекций через кровь – это серьезно, но, как я уже рассказывал, за почти век трансфузий крови и развития этой науки распространение антигенов от человека человеку, уже не внешних, а внутренних, человеческих, а не микробных и вирусных, волей-неволей привело к тому, что в иммунитете нашей популяции стали накапливаться знания.
Cто лет назад иммунная система не могла предположить, что ей придется встречать человеческие антигены, поскольку она ориентировалась исключительно на микробы, вирусы и грибы (как инфекции).
То сейчас все чаще мы встречаемся с невосприимчивостью к донорским эритроцитам у людей, никогда не получавших никаких компонентов крови, чего нельзя сказать об их родителях, которые подвергались вливаниям еще в детстве и подростковом возрасте.
А раз есть факт распространения наследственной информации о групповых антигенах, значит, иммунная память может передаваться по наследству. Как? Пока однозначного ответа нет. Уверенно можно сказать, что в период беременности лимфоциты младенца обмениваются информацией с лимфоцитами матери, а некоторые антитела поступают ребенку через кровь в плаценте и с грудным молоком во время кормления.
Я возьмусь допустить, чисто гипотетически, что интерлейкины (лимфокины, цитокины) поступают к первичному половому эпителию до начала спермато- или овогенеза, то есть до того, как первичный эпителий станет превращаться в гамету[96], и на этом этапе в его ДНК вносятся изменения о контакте с различными антигенами, таким образом создавая иммунную память вида. Точно так же интерлейкины могут изменять ДНК в зародышевых клетках яичника. Но повторю еще раз: это только моя гипотеза. Я не верю в случайность появления удачных мутаций.
О том, что интерлейкины используются для генетической модификации клеток, в частности В-лимфоцитов, программируя их на выпуск совершенно новых, оригинальных белков – антител, – хорошо известно, так что исключать их участие в передаче этой очень важной информации половым клеткам я не возьмусь. Допускаю этот факт.
В любом случае без передачи иммунного опыта потомству вид (человечество) выжить в условиях постоянного инфекционного контакта шансов не имел бы.
Главная информация, которую передают клетки, – это как и какие белки надо собирать. Воспоминания и жизненный опыт предков таким образом не передаются, а вот повышение устойчивости к природным условиям, опыт выживания организма и борьбы с инфекциями – вероятно. Отсюда такая особенность – индивидуальный особый набор белков и абсолютное неприятие чужих.
Как я уже говорил, иммунитет от природы не ожидал такого сюрприза, как пересадка органов, тканей и переливания крови. Однако ему пришлось столкнуться с этим явлением. В середине прошлого века родилась наука трансплантология.
Пересаживали ли раньше ткани?
Да, пытались, иногда удачно, чаще – нет. Лучше всего «приживалась» пересаженная кожа, но кавычки здесь неспроста: в действительности она не приживалась, а временно прикрывала пораженный участок тела, пока лимфоциты хозяина-реципиента ее не убивали и не отторгали. Длилось это около двух недель, и если площадь пересаженной кожи была не слишком большая, то все проходило успешно.
Потом начали делать пересадки органов: первая пересадка почки произошла в 1954 году, а сердца – в 1967-м. В отношении подбора совместимости врачи руководствовались группой крови и резус-фактором.
Удачные трансплантации первых органов – отсутствие отторжения – вызвали огромный энтузиазм у хирургов, и пересадки начали делать в клиниках всего мира. Вот тут-то и открылось коварство иммунитета. Оказалось, то, что первые реципиенты приняли чужие органы без отторжения, не более чем счастливое стечение обстоятельств. Ученые, поняв, что подобрать идеальное совпадение по антигенам HLA невозможно, начали искать максимальное число совпадений. Требовалось больше 50 %, а это заведомо известно бывает чаще всего у близких родственников: отца или матери и их детей или у братьев и сестер.
А как же решить проблему с остальными 50 % неподходящих антигенов?
Надо убедить иммунную систему относиться к чужим клеткам лояльнее, не убивать их, дать возможность жить в обмен на «общественно-полезный труд». Уже давно нашли лекарства, которые подавляют активность лимфоцитов, контролирующих ткани. Правда, их успокоение приводило к тому, что засыпал антираковый иммунитет.