Теперь задача была найти такие иммуноподавители, которые не отключали бы борьбу с раковой тканью. Такие препараты удалось изобрести. Первым был открыт циклоспорин-А. Стремясь создать антибиотик, сделали вытяжку из грибов, а получили иммунодепрессант. Препарат белковой структуры.
Вводить его начинают до операции пересадки за несколько дней. Почему – понятно, ведь иммунитет обнаружит чужака сразу, а значит, и отторжение запустит сразу. Нужно, чтобы иммунитет ничего не заметил, так что его агрессию начинают подавлять заранее.
Кроме решения проблемы отторжения, иммуноподавители используют при тяжелых аутоиммунных болезнях: ревматоидном артрите, псориазе, увеите[97] и других.
Есть ли смысл использовать этот или аналогичные препараты при переливании крови?
Нет. Во-первых, он начинает действовать не сразу, а разрушение эритроцитов – гемотрансфузная реакция – при несовместимости начинается после их попадания в кровь почти тут же: в течение нескольких минут. Отсроченная тоже бывает, но реже.
Во-вторых, у этих препаратов немало побочных эффектов, которые не оправдывают применение при вливании крови. Впрочем, какие именно переливать эритроциты (именно их подбор важен и сложен), мы уже поняли. Идентичные! А вот, казалось бы, 0 (I), резус-отрицательные, при отсутствии антигенов А, В и D, годны для всех. Но нет! Фенотип системы резус тоже имеет значение!
В «семье» Т-лимфоцитов, как и военачальников любой страны, можно разделить на агрессивных и осторожных. Есть генералы, что всегда требуют посылать армию в атаку, и есть те, которые предлагают строить оборонительные укрепления, в атаку не ходить, но все силы и деньги бросить на оборону.
Вообще-то организм никогда не воюет на чужой земле, он всегда в обороне. Поэтому защита для иммунитета – это основной вид боевой работы. С кем воюет иммунитет и какую роль играют в нем указанные два типа Т-лимфоцитов?
Давайте для начала усвоим, что полем боя являются органы и ткани организма. Т-хелперы (Тх) стараются «не думать» об этом. Они подозревают всех. Они не жалеют никого. Они с вечно поднятой рукой, в которой зажат меч.
Т-супрессоры (Тс) «всеми силами удерживают эту самую руку», чтобы меч этот не разил всех подряд. Т-хелперы наверняка орут в их адрес: «Предатели! Пораженцы!»
Соотношение Тх к Тс в норме – 2:1. А значит, что 50 % агрессии Тх все-таки реализуется. Это очень примитивная схема регуляции.
Чем регулируется агрессивность иммунного ответа и зачем нужны супрессоры? Как мы уже обсуждали, клетки взаимодействуют между собой. Важно понять, что в организме нет понятия «одна клетка» – это всегда группа, и весьма большая: несколько тысяч клеток. Так что «разговор» – это гомон, разноголосица, если хотите, митинг, на котором побеждают те, кто других «переорет».
И если для нас разговор, общение – это звук или переписка, то для клеток это определенные вещества, их состав, их концентрация в конкретном месте – там, где идет «беседа». А так как кровь и вода не могут быть в одном месте постоянно, то следы, «эхо» этого разговора в виде незначительной по сравнению с «гайд-парком»[98], где идет митинг, концентрации непременно присутствуют в плазме крови. Вот по ним, по этим веществам, можно судить об активности «манифестации».
О чем клетки перекрикиваются?
А, собственно, о том, что делать с врагами и враги ли те, кого посчитали таковыми Тх? Ведь эти рубаки особенно не церемонятся: если им показалось, что на мембране нормальной клетки имеется антигенный маркер врага, они ее тут же приговаривают к уничтожению. Как это, например, происходит с клетками соединительной ткани, белок которых очень сильно напоминает антигенный белок на мембране гемолитического стрептококка А. Т-хелперы очень хотят перебить всех, кто имеет такой белок. Т-супресоры их удерживают. «Не надо, это свои! Они только похожи, это не враги!»
Обычно такой спор проходит в одном лимфатическом узле, чаще всего где-то в шее, там, где впервые заметили проникновение агрессора при первом воспалении миндалин – ангине. Но с каждым обострением или повторным заражением подключается все больше лимфоузлов, число Тх по сравнению с количеством Тс все больше, а «голос» Тс все тише, и идет активное строительство фабрик по производству антител – иммуноглобулинов – против стрептококкового антигена А, белка, который идентичен белку соединительной ткани. И если иммуноглобулины не находят стрептококк, то свои-то белки – вот они! Бей их, ребята! И начинается воспаление суставов, а за ними поражаются клетки сосудистого каркаса и клапанов сердца.
Ревматизм «лижет суставы», но «кусает» сердце.
Такие воспаления называют аутоиммунными, но спровоцированными внешним антигеном.
Сначала ответим на другой вопрос: обязательно ли есть чужак-провокатор?
Обычно – да. В роли провокатора может выступать микроб, грибок, чаще всего вирус.
А может быть аутоиммунное воспаление, не спровоцированное внешним агентом?
Может. Нормальная зараженная и не похожая на врага клетка вполне может оказаться невольным провокатором аутоиммунного воспаления. Такую картину обнаружил однажды Вилли Дресслер[99] после обширного инфаркта миокарда.
Итак, Т-хелперы атакуют клетки сердца, на которых никаких микробных или вирусных антигенов сердца не обнаружено. Так в чем же вина этих клеток? В том, что они умерли, умерли внезапно и в большом количестве и образовалось слишком много трупов. А макрофаги подчиняются приказу «все, что непонятно, относить в лимфатический узел». Вот они и начинают тащить обломки погибших кáрдиомиоцитов в лимфатические узлы средостéния. Там эти фрагменты попадают в «лапы» Т-хелперов, и, если не находятся Т-супрессоры, которые им «объяснят», что это свои, запускается программа выработки специфических антител к кардиомиоцитам. К здоровым клеткам сердца! Примерно на 10–12-й день после гибели участка мышцы сердца развивается аутоиммунный постинфарктный миокардит, получивший название «Дресслер-синдром».
Можно ли его избежать? Конечно. Если в период после события – инфаркта миокарда – провести курс вливаний кортикостероидных гормонов, чтобы угомонить буйных Т-хелперов.
Я намеренно привел в пример развитие аутоиммунного процесса к совершенно непричастным, можно сказать, абсолютно безгрешным «трудягам». Подобные ситуации происходят регулярно в наших организмах, особенно если есть провокаторы: микробы и вирусы. Для озлобленного Т-хелпера, которому враги чудятся повсюду, достаточно малейшего повода, и только мирный Т-супрессор может удержать его от избыточной агрессии.
Бывает ли ситуация, когда Т-хелперы по какой-то причине неагрессивны или их становится мало?
Конечно. Самая яркая ситуация – ВИЧ-инфекция и развивающийся при ее нелечении СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита. Вирус ВИЧ (HIV) заражает именно Т-хелперы, выступая провокатором аутоиммунного процесса, когда здоровые лимфоциты этой группы активируют синтез антител к зараженным коллегам, а заодно и к самим себе.
Заразиться ВИЧ можно через кровь при вливании или грязный инструмент врача, медсестры, парикмахера или если половой партнер оказался носителем или больным этим вирусом. Эта болезнь передается через кровь при прямом контакте.
Бывает иногда, что иммунная система «устает» от постоянных воспалений то там то сям. И сдается. Поднимает лапки кверху, переставая обучать Т-хелперов, когда сталкивается с болезнью уж слишком сильной.
С этим словосочетанием – цитокиновый шторм – мы встретились в 2020-м, во время эпидемии вирусного заболевания SARS-COV-2.
Начнем с аббревиатуры SARS, что означает тяжелый острый респираторный синдром, ТОРС (если по-русски). Особенность проявления ТОРС – атипичная, то есть необычная, пневмония (воспаление легких).
Что в ней необычного?
1. На ранних рентгеновских снимках никакой пневмонии не выявляется, прозрачность легочных полей в пределах нормы. Эти изменения появлялись спустя 10 дней от заболевания. Поздно!
2. При выслушивании пациента фонендоскопом никакого ослабления дыхания и хрипов врач не слышит. А значит, говорить о воспалении легких не может. И при этом нарастают одышка и удушье (это не одно и то же, удушье – это чувство нехватки воздуха, а одышка – учащенное дыхание и невозможность надышаться).
То есть при отсутствии самой пневмонии очевидна вторичная клиническая картина этой болезни – дыхательная недостаточность! Абсурд или реальность?
Увы, реальность. Коварный вирус, это «чертово письмо летучих мышей»! Ну, сколько можно говорить, что читать чужие письма нельзя! В общем, этот вирус «загадил мозги» клеткам эпителия слизистых и, проникнув в кровь, заразил клетки эндотелия сосудов. Причем если пришел он через дыхательные пути, то первыми клетками эндотелия стали в сосудах легких, и, конечно, в самых тонких – артериолах легких.
Могли ли Т-хелперы пройти мимо? Конечно нет. Как поступают с зараженными клетками? Уничтожают. Им плевать, что эти клетки важны для кровоснабжения легких. Враг найден и должен быть уничтожен. Есть два метода.
1. Выработать против зараженных клеток антитела, это небыстро, от двух-трех недель до месяца на создание фабрик по производству антител.
2. Вызвать натуральных киллеров – клетки системы клеточного надзора, которые обычно «отстреливают» раковую ткань, это куда быстрее.
А Т-хелперы считают, что разницы никакой – что рак, что COVID-19. И начинается отстрел «гражданских». Воспаление, которое начинается внутри сосуда, заклеивает просвет.
При чем тут цитокины?
А чем общаются клетки? Это мы пишем и говорим, а они выделяют цитокины – интерлейкины, к которым относится и особый цитотоксический яд – фактор некроза опухоли ФНО. Только вот опухоли нет. Но Т-хелперам это непринципиально.