Но все-таки как же заставить дендритные Т-лимфоциты работать активнее? Они – начальники. Сидят по кабинетам, на дверях которых таблички: «Без доклада не входить!» Бюрократы чертовы. Как бы до них добраться? Может быть, обкалывать вакциной лимфатические узлы? Или вводить ее не в кровь, а в лимфу, которая идет к узлам? Перепробовали все. Делать инъекции в лимфатические узлы – дело весьма болезненное, да и не ко всем из них можно добраться. Самые доступные – это паховые и подмышечные, ну еще на шее. А как добраться до тех, которые сосредоточены в животе или в средостении? И тут уже возникает проблема. Можно вводить лекарство в лимфатический сосуд, который подводит лимфу к узлу. Но это непростая процедура – найти и катетеризовать сосуд толщиной с волос. Надо сказать, что колоть в пах или подмышку тоже можно только под наркозом, но как вариант – подходит. Все-таки проводить такую процедуру надо не каждый день.
Решение проблемы нашли трансфузиологи. Все клетки и тельца крови имеют разную массу. Самые тяжелые, несмотря на то что по размеру они меньше всего, – эритроциты. Иммунологи уже давно сепарировали клетки крови в центрифугах, определив, что на разных скоростях можно отделить разные клетки в разных слоях плазмы. Например, белая пленка, покрывающая эритроциты, может быть взвесью, то есть распределяться не тонкой пленкой, а достаточно широким слоем лейкоцитов с разной массой, а уже зная массу нужных клеток, можно аккуратно их забрать с нужного слоя в этой взвеси. Это относится и к лимфоцитам.
Создали специальные приборы – сепараторы клеток крови. Программа позволяет отделить нужные клетки: лимфоциты, нейтрофилы (гранулоциты) или тромбоциты. Лимфоцитов можно отделить очень много: миллиарды на миллилитр. А если в контейнере набирается порядка 200–250 мл, то очевидно, что число лимфоцитов в нем записывается как 4 или 5*10¹⁶!
Предвижу вопрос: а зачем нам все лимфоциты, как из них выбрать дендритные Т-клетки?
Отвечу вопросом на вопрос: а зачем выбирать? Ведь дендритный Т-лимфоцит оседлый и становится таким из обычного, который отправлен в лимфоузлы из тимуса – вилочковой железы. То есть, выбирая из крови лимфоциты, мы обязательно отловим часть, которая в перспективе непременно станет дендритными по прибытии к месту службы. Так почему бы не проинструктировать его до того момента, чтобы он приступил к работе уже «мотивированный»?
Есть еще одно направление в обучении Т-лимфоцитов. Прикрепление к нему особого химерного антигена – CAR. Это сложный белковый комплекс, который настраивает Т-лимфоциты исключительно на борьбу с раковыми клетками.
Сразу должен предупредить: все эти методики пока относятся к экспериментальным и весьма дороги. Эффективность их подсчитывается, но уже ясно, что она довольно велика, однако для точности нужно провести очень много клинических испытаний, на сотнях тысяч пациентов. У ученых денег на это, естественно, нет, а спонсоров найти сложно. Потому часто НИР (научно-исследовательские работы) ученые-медики вынуждены сочетать с коммерцией.
Онкоиммунология – направление в медицине достаточно молодое, если сравнивать с хирургией, но очень перспективное.
Часть 6«Дурная кровь рукам покоя не дает», или Прачечная для крови
Методы работы с кровью, приборы и особенности
Лечение различных состояний через воздействие на кровь началось с очень древних времен, возможно, с каменного века – неолита. Тогдашние знахари заметили, что иногда выпустить немного крови больному человеку идет на пользу. Отсюда возникло мнение, что в организме больного при некоторых болезнях накапливается лишняя кровь и ее полезно время от времени выпускать.
Как часто бывает в жизни, нашлись такие «спецы», которые эту методику предпочитали всем другим и практиковали ее от всех болезней. Не всегда помогало, но это никого не пугало. На все воля Божья, а врач – лишь инструмент в его руках. Бог дал, Бог взял.
Случалось и перестараться. Известный средневековый врач, родоначальник лекарственной терапии и отец гомеопатии Парацельс (Т. Б. фон Гогенгейм) боролся с этими умельцами как мог. Но они были могучи и едины в своем убеждении: в организме всегда есть лишняя кровь, которую непременно надо выпускать! Главное, чтобы звезды на небе правильно сошлись!
«Долготерпеливый сильнее завоевателя города» – эта мудрость подтвердилась со временем и с освоением таких наук, как фармацевтика и фармакология. С их развитием в арсенале врачей появлялось все больше растительных и химических лекарств, а кровопускание как метод неотложной помощи постепенно отступало под их натиском.
Ученые врачи с каждым столетием все с большим скепсисом относились к «управляемой кровопотере», считая ее древним варварским методом, достойным лишь цирюльников и прочих людей без медицинского образования, которые ничего, кроме как кровь пустить, не умели.
Кровопускание
Старое – не означает плохое. Идея образования в организме «лишней крови» не бессмысленна. Сейчас «отворение крови», как называли на Руси кровопускание, отнесено к последнему из способов помощи при гипертонической болезни и гипертоническом кризе – резком и очень высоком артериальном давлении. То есть сперва нужно постараться снизить давление лекарствами, и то не быстро, и только если не выйдет, использовать кровопускание.
За мою фельдшерскую практику 1980–1991 годов (до окончания мединститута) я лишь однажды воспользовался этим способом, когда спасал пациентку с избыточным весом, которой весь арсенал моего медицинского скоропомощного ящика помочь не смог. Я заручился ее устным согласием, объяснив, что собираюсь делать. Обычным шприцем 20 мл я забрал из вены сперва пять объемов (100 мл) и потом еще пять, выпустив всего около 200 мл крови. Давление у больной стало снижаться. Уже без опасения, что инсульт убьет ее в пути до больницы, я госпитализировал эту женщину. О способе помощи доложил врачу приемного отделения. Он одобрил, добавив при этом: «Надежный метод. Старый, но старый не значит – плохой!»
В старину именно объем в 200 мл был определен опытным путем как оптимальный. Только мерой стал тазик цирюльника – тот, в котором разводят пену для бритья и куда специалист спускал кровь из вены при кровопускании. Отсюда и выражение: «Больному спустили два, три тазика крови».
Почему называется именно тазиком? От tasse, taza, tazza, taso – «чашка» во многих европейских языках. Объем «тазика» цирюльника обычно не превышал 250–300 мл. Это могла быть и медная, и фарфоровая емкость. Материал не имел значения, главное, что этот сосуд служил меркой для отсчитывания объемов удаляемой (эксфузированной) крови из вены.
Критерием лечебного эффекта кровопускания было смягчение (умягчение) пульса, устранение красноты лица и «мозговой» симптоматики – тошноты, головокружения, темных пятен или «звездочек» в глазах. Веками этот метод считался основным в лечении гипертонических кризов и профилактикой «ударов» – инсультов. С конца XIX и начала XX века концепция «быстрой помощи» при гипертонической болезни стала изменяться. Резкое снижение артериального давления после резкого повышения считается не менее опасным и весьма скверно отражается на мозговом кровообращении.
Сдав основные позиции в лечении лекарственным препаратам и «мягким» мочегонным, кровопускание отошло на последнее место в списке методов «неотложной помощи» при гипертонической болезни.
Почему эту важную работу отдали цирюльникам, брадобреям?
Дело не в тазике, а в бритве.
При чем тут бритва? Это важный аспект. Какой бы острый ни был нож, он надрывает ткани, а бритва дает тонкий разрез, минимально повреждая ткани, такие раны очень быстро зарастают почти без рубцов, достаточно свести края и подержать минут 10.
Кровь выпускали из вены, которой дали имя, связанное с мозгом, – цефалика (Cephalica). То есть вскрытие именно этой вены уберегало больных с гипертоническим кризом от кровоизлияния в мозг.
В принципе, вскрыть можно любую вену толщиной от 1,5 до 3 мм – такую, которую можно потом без труда закрыть. Но тактически наиболее удобна именно vena Cephalica. Согласно анатомическому атласу, она проходит в плече снаружи, но, как нам объясняли на занятиях по анатомии, начинается цефалика от основания большого пальца кисти руки. От цирюльника требовалось очень точно надрезать эту вену в области запястья.
Впрочем, все-таки способ частичного кровоудаления, пришедший на смену кровопусканию «тазиками», сохранился до наших дней. Эту работу на себя взяли некоторые кровососущие представители фауны.
Доверим тонкое дело лечения братьям нашим меньшим?
Речь пойдет не о клопах, комарах и клещах – эти «лекари» слишком ненадежны, а из-за того, что они часто переносят разные болезни, в качестве средства медпомощи совсем не годятся. Нужно, во-первых, что-то покрупнее и заведомо чистое – лишенное риска передачи различных инфекций и паразитов.
На эту роль подошли обычные черные прудовые пиявки – Hirudo medicinalis (лат.). Никакие насекомые им в подметки не годятся по качеству лечения. Сперва пиявок использовали для банального откачивания крови, учитывая, что одна пиявка может высосать не больше 5–10 мл крови в зависимости от возраста и опыта. Иногда, если пиявка попадется взрослая и особенно опытная, она способна высосать до 15 мл крови, но это редкий случай. Школ для пиявок не открыли, а талантливых самоучек найти нелегко, в прудах попадаются в основном «салаги». Правда, сейчас их уже не собирают, как Дуремар в прудах, а разводят на специальным фермах.
Лекари древности вешали по 50–100 пиявок на различные участки тела больного. Постепенно медики обнаружили, что, используя пиявок, нет никакой необходимости удалять большие, сравнимые с кровопусканием объемы. Для прерывания криза достаточно поставить около 10 пиявок в области головы и груди, чтобы давление начало снижаться и не случилось нарушения мозгового кровообращения.
А что такое десять пиявок? Это всего лишь 80–150 мл крови.