Каждая методика хороша по-своему. Для конкретных задач.
Кстати, о мембранах, технологии позволили создать такие фильтры, которые дают возможность отжать из заготовленной крови плазму вместе с тромбоцитами. Метод быстрый, но все приборы и расходные материалы импортные, а потому намного дороже более долгого, но дешевого центрифужного плазмафереза и тромбоцитафереза.
Гемосорбция: за и против
Параллельно с разработкой методов гемодиализа и плазмафереза возникла весьма неглупая мысль: а что, если для очищения крови использовать «метод противогаза»? То есть кровь пропустить через активированный уголь. Угля у нас много, насосы есть. Сделать фильтр, через который угольные гранулы не пройдут, не составляет сложностей.
В общем, пока одни ученые создавали диализаторные фильтры, другие создали угольные. Чего они хотели?
В общем, то же, что и во всех остальных случаях: очистить кровь от экзо- и эндотоксинов.
Уголь – сорбент, то есть вещество, всасывающее в себя что-то ненужное из общей массы. Углем очищают воздух, воду, водку, почему не очистить кровь?
Первые пациенты, собачки, перенесли гемосорбцию вполне легко. Сонные были, вялые, потом голодные, но веселые.
Голодные – закономерно, а почему вялые? Изучили эффект, оказалось, что уголь значительно всасывает гормоны крови, и в том числе адреналин. Раз так, то вялость вполне закономерна. Но контрольное вещество (метиленовая синька), которое ввели для проверки эффективности сорбции, тоже всосалось в угли. И это порадовало. Значит, идея правильная!
Взяли собаку с почечной недостаточностью. Сорбировали, сорбировали… Смотрят анализы: пока процедура идет, токсины снижаются, завершают процедуру – опять уровень токсинов тот же или даже больше. Поняли, что для лечения почечной недостаточности уголь не годится. Он хорошо всасывает лекарства, витамины, гормоны, токсины при ожоговой травме, но для хронических длительных и тем более ежедневных процедур не годится. Слишком сильны осложнения длительной процедуры.
Уголь подсунул еще одну проблему: пыль. Как ни уплотняй гранулы, ни старайся промывать, угольный сорбент выделяет микрочастицы – пыль, которая проходит через фильтр и загрязняет сосудистое русло. Такой грязи организм не ожидает и эффективного механизма очищения от нее не имеет. Некоторые особо мелкие частицы угля поглощаются ретикуло-эндотелиальной системой (РЭС), а те, что не удается поглотить, повреждают внутренние клетки эндотелия, потому что оседают на нем и становятся предшественниками будущей атеросклеротической бляшки и сужения сосуда.
Стало ясно главное: уголь – это не лучшее средство очищения цельной крови. Уголь поглощает гормоны, витамины и осаждает на себя белки, а кроме того, как оказалось, ломает тромбоциты! Определили очень небольшое число ситуаций, когда гемосорбция действительно оправдана: острое отравление метанолом, снотворными, другими низкомолекулярными ядами и лекарствами, например клофелином, при условии, что пациент попадет в отделение в первые часы отравления, когда токсины еще циркулируют в крови и межклеточном пространстве. И вся процедура не должна длиться больше 2 часов. А еще он полезен, если ученый пишет диссертацию по различным эфферентным методам и ему для сравнения непременно нужно набрать материал и по гемосорбции, чтобы убедительно доказать, насколько его метод лучше, в том числе и этой методики очищения крови. Правда, это всегда делается с добровольного согласия пациента, которому все едино: что диализ, что плазмаферез, что гемосорбция.
Всплеск интереса к процедуре, возникший в конце 70-х и в 80-е годы, к началу 90-х поутих. Насосы и фильтры отложили на полочку, сорбенты еще выпускались, но применение их сошло на нет, сохранившись в основном в токсиокологической реанимации: токсикологи согласились использовать этот метод, но в самых крайних случаях и при условии, что вскоре углю будет найдена замена.
Аллергологи сказали: «Нет, нам хватает плазмафереза, чтобы убрать избыток антител к аллергии».
Комбустиологи тоже отказались: «Нам хватает плазмафереза с криоаферезом для лечения ожогов».
Нефрологи даже слышать о сорбции не хотят, им хватает гемодиализа.
Кардиологи подумали, согласились, что уголь сорбирует избыток липидов низкой и очень низкой плотности, но сам пылит так, что в результате смысл процедуры исчезает.
В общем, все сошлись на том, что сорбент и сорбция – идея хорошая, а вот уголь, какой бы ни был, – плохо. Нужен другой материал. Но какой?
Вспомнили о золотособирающих колонках на океанских кораблях. Слышали о таких?
В морской воде растворено немало золота, как, впрочем, и других металлов. Физические химики придумали, что если сделать специальный, ориентированный на ионы (заряженные атомы) определенных металлов сорбент из особых смол и долго-долго мотать его в море, то в нем накопится нужный металл. Например, золото.
А это значит, что можно создать смолы, которые сорбируют конкретные вещества с определенными ионными свойствами, – селективная гемосорбция.
Это же мечта!
Уголь такому сорбенту в подметки не годится!
Конечно, гранулы ионообменных смол намного дороже в производстве, чем уголь – березовый или из персиковых косточек. Но налицо преимущества: не пылят, забирают исключительно конкретные вещества, а значит, не снижают концентрацию гормонов, витаминов и низкомолекулярных белков (кроме заказанных).
Одно скверное свойство осталось: гранулы сорбента, какие бы ни были, механически разрушают тромбоциты. Так что надо было придумать что-то, чтобы эти самые тромбоциты к сорбенту не подпускать.
Мне кажется, вы уже догадались, как это сделать.
Идея лежит на поверхности: по принципу аппарата «искусственная печень» – вместо печеночного цитозоля – в контур вставить сорбент, и через него можно проводить плазму, а не цельную кровь!
Конечно, это дороже простого насоса, но намного безопаснее и даже полезнее. Ведь, используя разные типы сорбентов, с помощью такого очищения получилось лечить очень серьезные болезни и состояния:
• Тяжелые формы гиперлипидемий (семейную, диабетическую).
• Подагру (тяжелую форму).
• Системные заболевания (волчанку, склеродермию, пузырчатку, псориаз, ревматоидный артрит).
• Аллергии и атопический и холодовой дерматит.
• Бронхиальную астму (атопическую).
• ВИЧ (то есть стало возможно удалить антитела, убивающие Т-лимфоциты).
• Отравления.
Только комбустиологи по-прежнему убеждены, что для лечения ожогов (если нет почечной недостаточности) лучше плазмафереза и криоафереза ничего не придумать. А если острая почечная недостаточность все-таки развилась, то первые несколько недель ничего не подойдет кроме гемофильтрации или гемодиализа.
Вы серьезно, это помогает? Об аутогемотерапии и некоторых других старинных методах лечения
Во второй половине 1970-х, еще будучи студентом медучилища (теперь медучилища называются на американский манер колледжами), я столкнулся с методикой аутогемотерапии. Это когда кровь у больного берут из вены определенным объемом и вводят ему же в ягодицу внутримышечно.
Отделение было терапевтическое, лечили в нем преимущественно гастроэнтерологические заболевания: хронический гастрит (да, представьте себе! Именно так. Сейчас этот список для стационарного лечения звучит как ересь), язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменный холецистит, колиты различного происхождения и все, что можно было лечить нехирургически. В комплекс лечения, наряду с различными биостимуляторами и витаминами, входила и аутогемотерапия.
Уже будучи студентом мединститута, я вычитал, что эту методику описал некий Август Бир, немецкий хирург, в 1905 году. Как и знаменитый профессор В. Ф. Войно-Ясенецкий, он очень много лечил различные гнойные воспаления, вскрывал их, дренировал, то есть удалял гной и промывал разными антисептиками, после которых рана заживала порядка двух-трех недель с образованием рубцов различной плотности.
Забегая чуть вперед, скажу, что Святитель Лука (Войно-Ясенецкий), написавший великую и спасшую немало пациентов книгу «Очерки гнойной хирургии», очень широко применял аутогемотерапию и не думал от нее отказываться.
Не будем забывать, что от гнойных воспалений мягких тканей и сепсиса умирало до ½ всех заболевших, что почти ставило эти болезни в один ряд со столбняком, имевшим стопроцентную смертность, пока не создали вакцину.
То, что нам удалось победить массу смертельных болезней, не дает права пренебрежительно относиться к старым методикам.
Однако вернемся к истории создания метода аутогемотерапии.
Антибиотиков не было. По легенде, А. Бир, не имея в тот день под рукой никаких антисептиков (кажется, его чуть ли не из постели ночью выдернули к какому-то вельможе), вскрыв гнойник и выпустив большую часть гноя, взял шприцем кровь из вены больного и ею промыл полость абсцесса, посчитав, что хуже тому уж точно не будет, а гной нужно максимально удалить. После этого он положил кусочек латексной трубочки в рану, чтобы гной и дальше вытекал, и наложил повязку. На следующий день он пришел к больному на перевязку уже с растворами, и каково было его удивление, когда в ране он не обнаружил гноя, а увидел, что та заживает свежими грануляциями и вообще выглядит так, будто прошло не 24 часа, а несколько дней.
Этот случай его и обрадовал, и озадачил: а что вообще произошло? Он стал применять промывание гнойников собственной кровью больного широко, при каждом удобном случае, и всякий раз убеждался, что это неплохо помогает. Явно организму эти процедуры нравились, да и больные не жаловались на температуру и боли, а заживление шло намного быстрее. Убедившись, что методика эффективна и безвредна в большинстве случаев (у некоторых нагноение проходило не сразу, а требовалось несколько промываний), он тиснул статью в какой-то научный журнал. Мол, так и так, вот открыл новый способ лечения гнойных ран собственной кровью больного. Коллеги его не высмеяли, а стали проверять и тоже убедились, что лечение весьма неплохо помогает и, главное, сокращает сроки заживления раны.