с. Оказывается, меланома в настоящее время демонстрирует обратный градиент. Люди, которые работают на солнце, не покрываются равномерным золотистым загаром. У них краснеют шеи. Или, еще чаще, они вообще не загорают: у работников ферм в этой стране намного больше меланина в коже, чем у моделей в рекламе соляриев.
В некоторых случаях обратный градиент связан с трудностями в диагностике заболеваний. Полиомиелит долгое время считался болезнью богатых – продуло на яхте, и вот уже Рузвельт сидит в кресле-каталке[23]. Теодор Пинкус из Медицинского центра Университета Вандербильта писал о том, как сложилась такая точка зрения. На самом деле бедные, которые обычно живут в зонах с большей плотностью населения, легко подхватывают вирус полиомиелита, зачастую в первые месяцы жизни. Но соль в том, что у новорожденных полиомиелит вызывает лишь временные легкие расстройства дыхания. Бедные действительно больше болели полиомиелитом. Просто переносили его в такой форме, что он не диагностировался.
Приматолог Крейг Пэкер из Миннесотского университета сообщал о случае, который мне кажется таким же примером ложного обратного градиента… среди павианов. У павианов нет социоэкономического статуса, но точно есть статус социальный, а именно иерархия доминирования. Павиан низкого ранга имеет много общего с бедным западным человеком, в том числе завышенную дозу физических и психологических стрессоров. Многие ученые, в том числе и я, обнаруживали признаки худшего здоровья у низкоранговых приматов: больше гормонов стресса в крови, шаткая иммунная система, повышенное кровяное давление. И вдруг Пэкер с коллегами сообщили об обратном градиенте выкидышей: у самок высших рангов их было больше. Мы с некоторыми коллегами предположили, что здесь могло получиться, как с полиомиелитом, – проблема выявления. У диких павианов, которых изучал Пэкер, невозможно понять, что самка беременна, до второго триместра, когда кожа ее промежности приобретает особую окраску. Таким образом, по определению, нельзя утверждать, что у самок высокого ранга больше выкидышей. Больше выкидышей было во втором или третьем триместрах, а это совсем другое дело. Лабораторные исследования показали, что большинство выкидышей у приматов происходит в первом триместре, и именно эти выкидыши чаще всего связаны со стрессом (в отличие от более поздних, которые обычно вызываются генетическими аномалиями или плацентарной дисфункцией). Так что мы предположили, что на самом деле больше выкидышей как раз у низкоранговых самок, но их невозможно обнаружить в дикой природе. Сторонники этих двух точек зрения до сих пор спорят с азартом и воодушевлением.
Но самая, на мой взгляд, поучительная болезнь с обратным градиентом – не иллюзия, и у нее есть логическое объяснение. Это детская болезнь под названием госпитализм. Она уже почти осталась в прошлом, но само ее существование составляет потрясающую и тревожную страницу в истории медицины.
Чтобы получить общее представление о госпитализме, нужно иметь в виду, что во многих традиционных обществах новорожденным не дают имен, пока дитя не дорастет до нескольких месяцев или даже нескольких лет. Это объясняется очень высокой детской смертностью: дождитесь, пока ребенок выживет, прежде чем наделять его личным именем. Похожая культурная адаптация могла существовать и в начале XX века в американских сиротских приютах – учреждениях для сирот и отказников: там детская смертность тоже была чрезвычайно высока. В 1915 году терапевт Генри Чэпин опросил десять таких учреждений в Соединенных Штатах и привел цифры, для которых не нужен специалист по статистике: во всех учреждениях, кроме одного, каждый ребенок умирал, не дожив до двух лет. Каждый ребенок. Мы в растерянности смотрим на эти трагические данные, читая чопорные выражения Чэпина девяносто лет спустя.
Положение детей в больницах в то время было не намного лучше. Обычно ребенок, госпитализированный более чем на две недели, начинал проявлять признаки госпитализма: постепенно чахнуть, несмотря на достаточное питание. Ослабевали мышцы, пропадали рефлексы, повышался риск желудочно-кишечных и легочных инфекций. А все вместе повышало смертность почти в десять раз.
У ученых были свои догадки. В больницах того времени царили не самые здоровые условия, и предполагалось, что в набитых детьми палатах распространяется какая-то зараза. В эпоху Чэпина в центре внимания были желудочно-кишечные заболевания. Спустя десяток лет – легочные заболевания, в особенности пневмония. Появлялись всевозможные замысловатые названия для описания «истощенных» детей, но все они упускали суть госпитализма.
Теперь-то мы знаем. Госпитализм лежит на пересечении двух представлений того времени: культа стерильных обеззараженных условий любой ценой и уверенности педиатрического сообщества (в подавляющем большинстве мужчин) в том, что прикасаться, держать на руках и укачивать младенцев – сентиментальная материнская чушь.
Детей должно быть видно, но не слышно. Пожалеешь розгу – испортишь ребенка. Такие тогда были поговорки. Америка начала XX века оставила позади мрачный мир детского труда на потогонных фабриках, но большинство рекомендаций специалистов по воспитанию детей сегодня показались бы холодными и суровыми. Доктор Лютер Холт из Колумбийского университета, аналог доктора Спока начала века, написал бестселлер для родителей того времени «Забота и кормление детей» (The Care and Feeding of Children). Он предупреждал родителей о вреде «порочной практики» качать в колыбели или брать ребенка на руки, когда тот плачет, и вообще не советовал слишком часто держать его на руках.
Если такое советовали родителям, представьте себе, как мало были заинтересованы во взаимодействии с ребенком медсестры и сиделки, на которых были целые отделения этих детей в приютах или больницах. Один педиатр в Чикагской детской мемориальной больнице велел своим сотрудникам брать младенцев на руки и «развлекать» их по несколько раз в день. Спустя годы его все еще считали слабохарактерным чудаком, настолько он опередил свое время. Обычно даже родителям дозволялось посещать ребенка лишь несколько часов в неделю.
К 1942 году накопилось достаточно исследований по психологии развития, чтобы найти верное объяснение причин госпитализма. Его дал терапевт из Нью-Йоркского университета Гарри Бэквин: «эмоциональная депривация». Или «одиночество», как он определил проблему в названии одной из публикаций о госпитализме.
Когда мать лижет и обхаживает крысенка, у него выделяется гормон роста, запускающий деление клеток: прикосновение матери необходимо для нормального роста. В серии выдающихся исследований Майкл Мини с коллегами из Университета Макгилла показали, что у везучих крысят, чьи матери не жалеют сил на груминг, в результате происходит множество изменений в развитии мозга с последствиями на всю жизнь – во взрослом возрасте выделяется меньше гормонов стресса, они лучше обучаются под принуждением, возможно, и мозг у них стареет позже. Похожие истории всплывали и в исследованиях приматов, начиная с классических работ Гарри Харлоу, который показал, что детеныши обезьян понимают в развитии побольше среднего педиатра, сражающегося с госпитализмом: если им дать выбор, обезьянки предпочитали кормлению прикосновение матери. И важна не просто тактильная стимуляция. Говоря о том, что необходимо для нормального развития приматов, Харлоу осмелился ввести в современную научную литературу слово «любовь». А тяжелое, иногда смертельное нарушение развития из-за эмоциональной депривации у людей описано в любом учебнике эндокринологии роста: оно называется психосоциальный дварфизм.
Младенцы в больницах, несмотря на правильное питание, достаточное количество одеял и защиту от всяческой заразы, чахли от эмоциональной депривации. А когда они делались вялыми и подавленными, ослабевала их иммунная система (как показано на детенышах низших приматов, подвергшихся похожей депривации). Вскоре они становились жертвами желудочно-кишечных или дыхательных инфекций, вездесущих в больницах того времени, и тогда в дело вступало лихорадочное стремление медиков к стерильной изоляции. Педиатры считали инфекцию причиной, а не следствием госпитализма, они отправляли детей в отдельные палаты, запрещая любые прикосновения человеческих рук. И смертность взвивалась до небес.
Теперь нам все ясно, но наше современное объяснение было бы тарабарщиной для неравнодушного и компетентного врача тех времен, для которого сражение с болезнью начиналось и кончалось микробной теорией. А почему у госпитализма был обратный социальный градиент здоровья? Части разгадки рассыпаны тут и там, спрятаны в слежавшихся бумагах. Видно, как были сбиты с толку эксперты, которые периодически задумывались над странной статистической закономерностью: дети реже заболевали госпитализмом в больницах победнее, которые не могли себе позволить изолированные боксы по последнему слову техники.
Отсюда можно вынести несколько уроков. Урок госпитализма по-прежнему актуален. Современная медицина разработала необыкновенные возможности спасения недоношенных детей, даже тех, кто родился на месяцы позже срока и весит меньше килограмма. Но для таких подвигов необходимо отделение реанимации новорожденных, в котором во имя стерильности жертвуют стимуляцией. В классической работе начала 1980-х Тиффани Филд с коллегами из Медицинской школы Университета города Майами отправились в отделения для новорожденных и стали прикасаться к детям: три раза в день по 15 минут гладили их по телу, двигали их конечностями. И это дало чудодейственные результаты. Дети росли и развивались на 50 % быстрее, были активнее и бодрее, и их выписывали из больницы почти на неделю раньше, чем недоношенных детей, которых не трогали. Спустя месяцы дела у них по-прежнему обстояли лучше, чем у нетронутых недоношенных.
Мне кажется, что этот важнейший вывод все еще требует как можно более широкого применения. И не нужно ходить в отделения реанимации новорожденных или копаться в древних медицинских записях, чтобы обнаружить подобия госпитализма. Подержите плачущего ребенка на руках, почувствуйте покой, утешая его, пусть вам ненадолго покажется, что мир справедлив и безопасен, – а потом представьте себе детей, штабелями сваленных в румынских приютах: это воплощение госпитализма вас потрясет.