Лейкопения возникает в среднем на 15-е сутки от начала приема лекарства. Степень тяжести может быть самой различной – от незначительного снижения количества белых кровяных клеток до агранулоцитоза. В связи с поражением всех трех ростков гемопоэза часто встречается сочетание с анемией и тромбоцитопенией (панцитопения). В большинстве случаев достаточно отмены лекарственного препарата. При развитии агранулоцитоза может потребоваться применение колониестимулирующих факторов.
Медикаменты, наиболее часто вызывающие лейкопению:
1) цитостатики: циклофосфамид, хлопамбуцил, метотрексат;
2) тиреостатики: пропилтиоурацил, мерказолил;
3) нестероидные противовоспалительные средства: анальгин, амидопирин;
4) антибактериальные средства: левомицетин, сульфаниламиды;
5) противовоспалительные ЛС: D-Пеницилламин, сульфасалазин;
6) антипсихотические ЛС (нейролептики): аминазин, хлорпромазин;
7) противосудорожные ЛС: карбамазепин, диазепам.
Причиной лейкопении могут быть аутоиммунные заболевания. В этих случаях преимущественно снижаются лимфоциты и нейтрофилы. Существует два основных патогенетических механизма аутоиммунной лейкопении – образование антилейкоцитарных антител и снижение экспрессии на мембранах иммунных клеток специальных белков (CD55, CD59), которые защищают клетки от цитолиза. Лейкопения обычно умеренная, регрессирует во время ремиссии или под влиянием патогенетического лечения. Лейкопенический синдром характерен для следующих патологий:
1) заболевания суставов: ревматоидный артрит, синдром Фелти;
2) диффузные болезни соединительной ткани (коллагенозы): системная красная волчанка, синдром Шегрена;
3) демиелинизирующие заболевания: рассеянный склероз;
4) системные васкулиты: гранулематоз с полиангиитом, неспецифический аортоартериит Такаясу;
5) воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;
6) болезни крови.
Другие причины
1. Белковое голодание.
2. Переливание крови или лейкоцитарной массы.
3. Эндокринные расстройства: гипотиреоз, акромегалия, гиперкортицизм.
4. Заболевания, протекающие с гиперспленизмом: цирроз печени, малярия, висцеральный лейшманиоз.
В марте 1842 г. во Франции Александр Донне сообщил об открытии новых форменных элементов, которые он назвал кровяными пластинками. К сожалению, многие в то время стали считать, что эти мельчайшие частицы не играют никакой роли в организме. Детально их стал изучать итальянский биолог Джулио Биццоцеро в 1882 г. Кровяные пластинки стали называть бляшками Биццореро. Связь кровяных пластинок с гемостазом и тромбозом, обнаруженная Биццоцеро, привела к появлению термина «тромбоцит», который принят в России (в странах Европы тромбоцитами называют только клетки у низших позвоночных).
ТРОМБОЦИТЫ (PLT), или кровяные пластинки, имеют вид мелких бесцветных телец округлой, овальной или веретеновидной формы размером 2–4 мкм. Тромбоциты представляют собой безъядерные фрагменты цитоплазмы, отделившиеся от гигантских клеток мегакариоцитов. Они объединяются в маленькие или большие группы. Количество тромбоцитов в крови человека составляет 180–400 × 109/л.
Тромбоциты выполняют многочисленные важные функции не только в процессах нормального функционирования системы гемостаза, но и в других физиологических процессах: регуляции целостности сосудистой стенки, регенерации повреждений, воспалительном ответе. Нарушение их работоспособности происходит при многих заболеваниях и состояниях (включая онкогематологические, воспалительные, аутоиммунные заболевания, солидные опухоли, сепсис), провоцируется травмами, лекарственными препаратами и может вести к опасным последствиям – кровоизлияниям и тромбозам.
Тромбоцитоз – увеличение количества тромбоцитов более 400 × 109/л. Условно тромбоцитоз можно разделить на первичный и вторичный. Важно понимать, что к первичному относятся гематологические заболевания, такие как эритремия, мегакариоцитарный лейкоз, хронический миелолейкоз, миелофиброз. Вторичный – это симптом, который сопровождает какое-либо соматическое заболевание. Наиболее частой причиной увеличения количества тромбоцитов выступает инфекция (менингококковая, туберкулез, вирусные и др.).
Первичный тромбоцитоз в начале развития заболевания не сопровождается какими-либо клиническими симптомами, а диагностируется случайно (во время профилактических осмотров). В разгаре болезни появляются определенные симптомы – кровотечения различной локализации, тромбозы, в тяжелых ситуациях – ДВС-синдром.
Вторичные тромбоцитозы в отличие от первичных не имеют самостоятельных проявлений. При количестве тромбоцитов ниже 1000 × 109/л (гипертромбоцитоз) повышения риска тромбозов и геморрагий обычно не наблюдается, но наличие тромбоцитоза означает необходимость поиска и лечения серьезного заболевания.
Тромбоцитопения – уменьшение количества тромбоцитов ниже 180 × 109/л. Тромбоцитопения может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом, развивающимся при различных заболеваниях. Клинические проявления тромбоцитопении развиваются только в том случае, если уровень тромбоцитов понизится более чем в три раза (менее 50 000 в 1 мкл крови).
Причины тромбоцитопении
1. Острый респираторный дистресс- синдром. У пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом может развиться неиммунологическая тромбоцитопения, вызванная накоплением тромбоцитов в легочной капиллярной сети.
2. Переливание крови. Посттрансфузионная пурпура включает иммунологическую деструкцию тромбоцитов, неотличимую от иммунной тромбоцитопении (ИТП), за исключением наличия в анамнезе информации о переливании крови в последние 7–10 дней.
3. Иммунологические расстройства, вызванные лекарствами.
Препараты, вызывающие тромбоцитопению, включают:
✓ гепарин;
✓ хинин;
✓ триметоприм/сульфаметоксазол;
✓ ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa (например, абциксимаб, эптифибатид, тирофибан);
✓ гидрохлоротиазид;
✓ карбамазепин;
✓ ранитидин;
✓ рифампин;
✓ ванкомицин.
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) встречается у менее 1 % пациентов, получавших нефракционированный гепарин. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения может возникать даже при очень низких дозах гепарина (например, при использовании в качестве промывки при сохранении внутривенного или внутриартериального катетера открытым). Этот механизм, как правило, является иммунологическим. Кровотечение возникает редко; чаще образуется чрезмерное скопление тромбоцитов, приводящее к закупорке сосудов и следующим за ней артериальному и венозному тромбозу и может быть опасна для жизни (например, тромбоэмболические окклюзии артерий конечностей, инсульт, острый инфаркт миокарда).
Инфекции
ВИЧ-инфекция может вызывать иммунологическую тромбоцитопению, неотличимую от иммунной тромбоцитопении, за исключением связи с ВИЧ.
Другие инфекции, такие как системные вирусные инфекции (например, вирус Эпштейна – Барр, цитомегаловирус), риккетсиозные инфекции, бактериальный сепсис часто сопровождаются тромбоцитопенией.
Клинические проявления
Основной симптом тромбоцитопении – кровотечения различных локализаций, которые развиваются в том случае, если уровень тромбоцитов понизится более чем в три раза (менее 50 000 в 1 мкл крови).
Локализация кровотечений
✓ Частые кровотечения из носа. Повышенная ломкость сосудов Киссельбахова сплетения приводит к кровотечению из полости носа.
✓ Беспричинное появление синяков. В месте прикосновений появляются гематомы, которые очень долго проходят.
✓ Кровоизлияния в кожу и слизистые (пурпура). На слизистых оболочках и коже пациента возникают многочисленные красные пятна. Они не доставляют никакого дискомфорта.
✓ Кровоточивость десен. Длительные кровотечения после экстракции зуба.
✓ Желудочно-кишечные кровотечения проявляются появлением черного стула (мелена), либо рвотой с примесью крови.
✓ Появление крови в моче (гематурия).
✓ Длительные и обильные менструации у женщин. Они могут длиться 1,5–2 недели.
Пациент П., 69 лет, госпитализирован 12.10.2021 г. в многопрофильный стационар с направительным диагнозом поликлиники: анемия неясного генеза.
Жалобы: слабость, головокружение, отвращение к белковой пище.
В анамнезе: Осн.: Гипертоническая болезнь.
За последние 6 месяцев появились поносы, снижение аппетита, на фоне чего похудел на 12 кг, субфебрильная лихорадка в вечерние часы. Диагноз в поликлинике «кишечная инфекция».
Терапия на амбулаторном этапе:
Ципрофлоксацин, линекс, омепразол, мезим-форте – с незначительным эффектом.
В анализе крови Нв 60 г/л, в связи с чем был госпитализирован.
Состояние средней тяжести. Пониженного питания. Бледность кожи. ЧДД 16. Дыхание в легких жесткое, хрипов нет. ЧСС 65. АД 100/70 мм рт. ст.
12.10.21: ОАК: Нв 60 г/л, MCV 70, L 9,2 × 109/л, СОЭ 45 мм/ч, сывороточное железо 5 мкмоль/л, ферритин 8 мкг/л. Анализ кала на скрытую кровь положительный, онкомаркеры: СА 19,9 – 6128, ЭГДС – хронический гастродуоденит, ректороманоскопия – опухоль прямой кишки, взята биопсия.
УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
Увеличение количества лейкоцитов более 9 × 1012/л – лейкоцитоз, снижение количества лейкоцитов менее 4 × 1012/л – лейкопения.
Эритроциты
В 1628 г. родился выдающийся итальянский ученый по имени Марчелло Мальпиги, который одним из первых использовал микроскоп для биологических исследований. С помощью микроскопии в 1661 г. он открыл капилляры и завершил составление схемы кровообращения. Оставалось исследовать вторую область – природу крови, ее состав и функции. Первый шаг к разгадке сделал все тот же Мальпиги. В 1665 г., через четыре года после раскрытия тайны капилляров, Мальпиги обнаружил в крови лягушки эритроциты, или красные кровяные тельца. А. Левенгук (1673) показал, что они также присутствуют в крови млекопитающих.