12 проникает через стенку тонкой кишки в кровоток, где связывается с транскобаламином, который доставляет его клеткам-потребителям, в том числе клеткам костного мозга и печени.
К нарушению всасывания витамина В12 могут приводить следующие патологические процессы:
1) снижение продукции или отсутствие «внутреннего фактора Кастла» вследствие наличия аутоантител к нему или к париетальным клеткам желудка, другие атрофические гастриты, резекция желудка;
2) заболевания тонкой кишки (хронические энтериты с синдромом нарушенного всасывания, опухоли, в том числе лимфомы);
3) конкурентное поглощение (дивертикулез с изменением флоры, дифиллоботриоз, синдром «слепой петли» при анастомозе тонкой кишки);
4) заболевания поджелудочной железы, способствующие повышению кислотности кишечного содержимого (опухоль с образованием гастрина, синдром Золлингера – Эллисона);
5) длительный прием некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы протонной помпы, метформин и др.).
Алиментарный дефицит витамина В12 может развиться у лиц, придерживающихся вегетарианской или веганской диеты. Все вышеперечисленные факторы риска развития дефицита кобаламина необходимо учитывать у пациентов, имеющих наследственные формы гемолитических анемий.
Рис. 16. Алгоритм при макроцитарной (гиперхромной) анемии
Основные клинические проявления В12-дефицитной анемии включают постепенно нарастающую слабость, апатию, непереносимость физических нагрузок, сердцебиение, боли в сердце, диспепсические расстройства (ахлоргидрическая диарея), а также слабость в ногах и парестезии, мигрирующие боли, «онемение» конечностей и постепенную утрату чувствительности пальцев рук. Типичны одутловатость лица и амимичность, бледно-желтушный цвет кожи, сглаженность сосочков языка («малиновый лаковый язык»). У молодых часто наблюдается раннее поседение волос.
Фолиеводефицитная анемия
ФДА – это макроцитарная анемия, развитие которой обусловлено дефицитом фолатов в организме. Содержание фолатов в организме человека варьирует в пределах 7–22 мг. В отличие от дефицита витамина В12 истощение запасов фолатов наступает быстро, уже через несколько недель или месяцев с момента появления причины. Фолаты содержатся во многих растительных (помидоры, авокадо, лук, грибы) и животных (печень, мясо) продуктах. Но в отличие от витамина В12 при термической обработке фолаты быстро разрушаются. При достаточном количестве свежих овощей и фруктов в рационе питания в сутки с пищей поступает 400–600 мкг фолатов, однако потребность существенно возрастает при беременности, быстром росте ребенка, больших физических нагрузках и резкой активации эритропоэза. Всасывается фолиевая кислота в тощей кишке, в соединении с молекулой глутаминовой кислоты. Дефицит фолиевой кислоты приводит к нарушению клеточного деления и накоплению токсичных метаболитов, таких как гомоцистеин.
Основные причины развития дефицита фолиевой кислоты:
✓ алиментарная недостаточность (частая причина у пожилых людей; недостаток употребления сырых овощей; у новорожденных – вскармливание козьим молоком);
✓ нарушение всасывания в кишечнике (резекция тощей кишки, целиакия, хронические энтериты, амилоидоз, склеродермия, лимфатические и другие опухоли тощей кишки, хронический алкоголизм);
✓ использование медикаментов – антагонистов фолиевой кислоты (противоэпилептические средства, барбитураты и их производные; противоопухолевые средства-антиметаболиты; гипогликемические средства);
✓ повышенная потребность в фолатах (беременность, наследственные гемолитические анемии, недоношенность, дефицит веса при рождении);
✓ повышенное потребление фолатов в кишечнике (глистная инвазия, синдром слепой кишки);
✓ повышенное выведение (гемодиализ).
Факторы, провоцирующие развитие дефицита фолатов, часто комбинируются между собой.
В отличие от В12-дефицитной анемии при дефиците фолатов:
✓ не развиваются неврологические нарушения;
✓ незначительно выражены расстройства ЖКТ.
Клиническая картина складывается из симптомов, характерных для всех анемических синдромов: слабость, головокружение, одышка, сердцебиение при физической нагрузке, повы- шенная утомляемость, плохой аппетит, вялость или повышенная возбудимость. Кроме того, могут наблюдаться ангулярный стоматит, глоссит, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, боли в животе, диарея). Возможна легкая желтушность кожи и склер, что обусловлено наличием неэффективного эритропоэза в костном мозге и вследствие этого повышенного разрушения гемоглобинсодержащих клеток, что приводит к повышению в крови уровня непрямого билирубина. При тяжелых формах ФДА может наблюдаться небольшое увеличение селезенки (реактивная гиперплазия). Таким образом, имеется некоторое сходство симптоматики фолиеводефицитной и гемолитической анемии.
Нормоцитарная анемия
Анемия хронического заболевания является многофакторной. Диагноз обычно требует наличия хронического воспалительного состояния, такого как инфекция, аутоиммунное заболевание, заболевание почек или рак.
Рис. 17. Схема патогенеза АХЗ
Рис. 18. Схема диагностики нормацитарной анемии
Рис. 19. Виды тромбоцитоза
Рис. 20. Изменение количества нейтрофилов
Рис. 21. Виды лейкоцитоза
Рис. 22. Виды лейкопений
Рис. 23. Виды эритроцитоза
Нормоцитарная анемия характеризуется снижением концентрации гемоглобина в единице объема крови, нередко сопровождающееся снижением числа (концентрации) эритроцитов в единице объема крови, при этом средний объем эритроцитов (MCV) остается в пределах нормы 80–100 fl.
Нормоцитарная анемия с увеличением эритропоэза. Причины: гемолиз, острая кровопотеря.
Нормоцитарная анемия со снижением эритропоэза. Причины: гемабластозы, нарушение синтеза эритропоэтина, болезни почек, печени, хронические заболевания.
Анемия и онкологические заболевания
Анемия является независимым прогностическим фактором для многих видов опухолей.
✓ Риск смерти онкологических больных с анемией на 65 % выше, чем у больных без нее.
✓ Снижение содержания кислорода менее 1 % способствует стимуляции опухолевого роста, инвазии и метастазированию.
✓ Анемия способствует развитию агрессивного фенотипа опухоли, что является универсальным фактором неблагоприятного прогноза.
✓ Низкое содержание кислорода в клетке является фактором химио- и радиорезистентности опухоли.
✓ Появление анемии после адъювантной химиотерапии повышает относительный риск развития локального рецидива в 2,95 раза по сравнению с пациентами без анемии.
Глава 4Воздух: сердечная «астма» и ее диагностика
Известно, что человек может находиться без воздуха в среднем не более 5 минут, после чего его организм неизбежно погибает. Воздух является жизненно важным фактором среды его обитания. В процессе длительного взаимодействия организма человека с воздушной средой появились приспособительные и адаптационные механизмы, нарушения в которых и с той, и с другой стороны могут привести к срыву и развитию патологических состояний.
Атмосферный воздух содержит: азот (N2) – 78 %; кислород (O2) – 21 %; углекислый газ (CO2) – 0,03 %; прочие и инертные газы – 0,7 %. Из этих газов главным для человека является кислород. Основной (фактически единственной) функцией кислорода является его участие в окислительно-восстановительных реакциях в организме. Благодаря наличию кислорода в организме протекают реакции метаболизма. В доставке кислорода из вдыхаемого воздуха к клеткам организма человека и удалению углекислого газа участвуют три системы: дыхательная, сердечно-сосудистая и кровеносная.
Первой, кто встречается с воздухом и кислородом, содержащимся в нем, является дыхательная система. Среди множества ее определений нет ни одного, которое бы полностью отражало все функциональные обязанности этой системы органов, так как было бы не совсем верным рассматривать дыхательную систему только с позиции газообменной функции. Однако, если говорить о газообмене, то дыхательная система – это система органов, обеспечивающих транспорт газов из атмосферного воздуха к месту газообмена и обратно.
К недыхательным функциям системы органов дыхания относятся:
1) увлажнение вдыхаемого воздуха;
2) согревание вдыхаемого воздуха;
3) выработка эритропоэтинов, веществ, стимулирующих образование красных клеток крови;
4) формирование защитных рефлексов (кашель, чихание);
5) удаление воды с выдыхаемым воздухом.
Легочный газообмен – это обмен кислорода и углекислого газа между воздухом, заполняющим альвеолярные мешочки и кровью капилляров малого круга кровообращения. Основная движущая сила диффузии O2 и CO2 – это разница концентраций газов по обе стороны этого барьера. Результатом легочного газообмена является насыщение O2, притекающей к альвеолам крови, такая кровь становится артериальной.
Рис. 24. Строение дыхательной системы
Поскольку не все альвеолы участвуют в легочном газообмене (1/3 альвеол не функционирует и является физиологически мертвым пространством), то и притекающая к альвеолам венозная кровь на 100 % не насыщается кислородом. Это происходит из-за того, что часть венозной крови, притекая к незаполненным воздухом альвеолам, оттекает, оставшись венозной кровью. В норме 3–5 % от всего объема крови остается не насыщенной кислородом. При увеличении числа нефункционирующих альвеол этот объем увеличивается и приводит к снижению кислорода в артериальной крови.
Кислород, проникая через альвеолярный барьер и попадая в кровь, связывается с гемоглобином эритроцитов. В таком связанном виде O