Рис. 27. Патогенез сердечной недостаточности: систолическая и диастолическая дисфункции
СН и сердечная дисфункция, вызванные различными причинами, такими как ишемическая болезнь сердца, различные типы аритмии и кардиомиопатии, могут привести к увеличению BNP и NT-proBNP.
Верхний предел нормы в неострых условиях составляет:
✓ для BNP – 35 пг/мл;
✓ для NT-proBNP – 125 пг/мл.
В острых условиях предельное значение составляет:
✓ для BNP – 100 пг/мл;
✓ для NT-proBNP – 300 пг/мл.
Уровни BNP могут помочь клиницистам определить причину одышки, вызванной СН или другими причинами:
✓ если BNP < 100 пг/мл, СН считается маловероятной и рассматриваются альтернативные причины одышки;
✓ если BNP составляет от 100 до 500 пг/мл, для диагностики СН следует использовать дополнительные клинические параметры;
✓ если BNP составляет > 500 пг/мл, считается возможной СН или сердечная дисфункция, и рекомендуется быстрая терапия СН.
Основываясь на Международном совместном исследовании NT-proBNP (ICON), возрастные ограничения NT-proBNP могут быть более полезными для диагностики СН:
✓ острая СН может быть исключена с общим не зависящим от возраста порогом 300 пг/мл;
✓ острую декомпенсацию СН следует диагностировать у пациентов моложе 50 лет с уровнем NT-proBNP > 450 пг/мл, пациентов, которые находятся между 50 и 75 лет с уровнем NT-proBNP > 900 пг/мл, а также пациенты старше 75 лет с уровнем NT-proBNP > 1800 пг/мл.
Наиболее оправданным с клинической точки зрения представляется использование этого теста не столько для подтверждения, сколько для исключения диагноза сердечной недостаточности, поскольку тест обладает исключительно высокой отрицательной прогностической ценностью: низкий уровень имеет отрицательное предсказывающее значение > 90 %, то есть при нормальном уровне BNP вероятность сердечной недостаточности близка к 0.
Острая ишемическая болезнь сердца связана с повышением уровня BNP, что может отражать тяжесть дисфункции ЛЖ, и было предложено использовать уровень натрийуретического пептида в качестве руководства для введения более агрессивных методов лечения ишемических заболеваний сердца, направленных на снижение напряжения стенки желудочка. BNP и NT-proBNP являются высокочувствительными и специфичными показателями размера инфаркта миокарда, а также ценными маркерами для оценки прогноза и тяжести ишемической болезни сердца у пациентов с острым коронарным синдромом. У пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца повышение как BNP, так и NT-proBNP – предикторы неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Сообщалось, что помимо ишемической болезни сердца BNP и NT-proBNP связаны с аритмиями и кардиомиопатиями. Было обнаружено, что как BNP, так и NT-proBNP повышены у пациентов с фибрилляцией предсердий. BNP и NT-proBNP напрямую коррелировали с конечным диастолическим размером левого желудочка и объемами левого желудочка и обратно коррелировали с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) у пациентов с дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией. Уровни BNP значительно повышаются при кардиомиопатии Такоцубо, а ранние соотношения BNP/cTnT и BNP/CK-MB помогают дифференцировать кардиомиопатию Такоцубо от острого инфаркта миокарда (ОИМ) с большей точностью, чем только BNP.
Это указывает на то, что анализы BNP в сочетании с другими биомаркерами могут быть использованы для дифференциальной диагностики некоторых заболеваний сердца.
BNP и NT-proBNP не только имеют большое значение в диагностике СН, но также обладают вспомогательной ценностью для оценки тяжести и прогноза СН. BNP и NT-proBNP были сильнейшими независимыми предикторами СН со сниженной ФВ, как в последующем было определено с помощью допплеровской эхокардиографии.
Уровни BNP и NT-proBNP в плазме крови имеют прогностическое значение у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а снижение уровня BNP и NT-proBNP позволяет предсказывать улучшение клинических симптомов. Основными показаниями для назначения анализов являются:
✓ идентификация пациентов с коронарной недостаточностью;
✓ оценка степени выраженности коронарной недостаточности;
✓ направленный мониторинг и динамическое наблюдение пациентов с коронарной недостаточностью на фоне проводимой терапии;
✓ дифференциальная диагностика одышки между легочными, сердечными и другими заболеваниями при отсутствии специфических изменений при проведении иных диагностических тестов;
✓ оценочный прогноз дисфункций левого желудочка;
✓ оценка риска возникновения вторичного острого инфаркта миокарда (ОИМ), независимый фактор риска внезапной смерти;
✓ скрининг пациентов из групп высокого риска, с асимптоматичным течением левожелудочковой дисфункции (больные сахарным диабетом, пациенты с гипертонической болезнью, перенесшие ОИМ, люди старше 50 лет).
Больной М., 47 лет, поступил в кардиореанимацию с диагнозом скорой помощи «нестабильная стенокардия». Причиной вызова послужили интенсивные давящие загрудинные боли в покое, возникшие в день поступления, продолжительностью до 15 мин с небольшими перерывами до 1–2 ч, со слабым эффектом от нитроглицерина. В анамнезе в течение последних месяцев типичная стенокардия. Последние 5 лет страдает артериальной гипертонией, постоянно принимает монотерапию эналаприл 5 мг. На ЭКГ изменений выявлено не было. Состояние при поступлении в стационар: ЧДД 18/мин, ЧСС 82/мин, АД 155/90 мм рт. ст., на ЭКГ синусовый ритм, признаки ГЛЖ. Поставлен диагноз «ИБС, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST». В биохимическом анализе крови КФК при поступлении 160 Е/л, на следующие сутки – 291 Е/л (норма до 280 Е/л), тропонин Т через 6 ч от начала болевого синдрома 0,05 нг/мл, через 14 ч 0,08 нг/мл (норма до 0,1 нг/мл). NT-proBNP на третьи сутки 3890 пг/мл, на седьмой день 2950 пг/мл (норма до 125 пг/мл).
Выявленные многократно повышенные показатели NT-proBNP свидетельствовали о высоком риске неблагоприятного исхода, связанном с обострением ИБС на фоне отсутствия лабораторных данных за некроз миокарда. По данным эхокардиографии были выявлены гипертрофия миокарда левого желудочка, признаки диастолической дисфункции левого желудочка, фракция выброса 68 %, зон с нарушенной локальной сократимостью не обнаружено. В связи с тем, что болевой синдром не рецидивировал, уровень тропонина в норме, на ЭКГ не отмечалось отрицательной динамики, больному был поставлен диагноз «ИБС, прогрессирующая стенокардия. Артериальная гипертония». Состояние больного было стабильным, ангинозные боли не рецидивировали, одышка не беспокоила, сохранялись нормальные цифры АД, ЭКГ без динамики. Через 4 суток больной был переведен в кардиологическое отделение. На 11-е сутки заболевания у больного в утреннее время развился тяжелый ангинозный приступ, в связи с чем он был переведен в кардиореанимацию. При поступлении состояние тяжелое: гипотония (АД 90/60 мм рт. ст.) с болевым синдромом. На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 95/мин, подъем сегмента ST в отведениях V1—V4 и депрессия ST в III, aVF отведениях. Во время проведения тромболитической терапии возникли реперфузионные нарушения ритма, фибрилляция желудочков, в связи с чем проводилась интенсивная терапия. В дальнейшем течение заболевания осложнилось развитием острой аневризмы левого желудочка с пристеночным тромбозом, нарушением систолической функции левого желудочка и снижением фракции выброса до 36 %, пароксизмальной формой мерцательной аритмии. На 20-е сутки констатирован рецидив острого ИМ, подтвержденный лабораторным анализом. На 22-е сутки наступил летальный исход от наружного разрыва миокарда, что было подтверждено секционными данными.
Данный клинический пример показывает, что повышение уровня NT-proBNP в 30 раз выше нормы являлось как подтверждением сердечной патологии, так и прогностически значимым в отношении неблагоприятного исхода. При отсутствии ХСН в анамнезе данный уровень маркера соответствовал обострению ИБС. Своевременная оценка концентрации NT-proBNP позволила предсказать неблагоприятный исход для пациента.
BNP и NT-proBNP не только имеют большое значение в диагностике СН, но также имеют вспомогательную ценность для оценки тяжести и прогноза СН. BNP и NT-proBNP были сильнейшими независимыми предикторами СН со сниженной ФВ, как в последующем было определено с помощью допплеровской эхокардиографии.
Разработанное исследование, основанное на системе классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), в котором у пациентов, отнесенных к классам NYHA I–IV, наблюдалось постепенное увеличение концентрации BNP.
Уровни BNP и NT-proBNP в плазме крови имеют прогностическое значение у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а снижение уровня BNP и NT-proBNP позволяет предсказывать улучшение клинических симптомов.
Существует положительная корреляция между риском смерти и оцененным BNP или NT-proBNP. В исследовании с участием 521 пациента с ОИМ обнаружили, что BNP и NT-proBNP коррелировали с развитием внезапной сердечной смерти. Плазменный BNP и NT-proBNP используются клинически в ведении пациентов с СН и сердечной дисфункцией, и они также используются в качестве прогностических показателей, которые могут помочь клиницистам скорректировать свою стратегию терапии и определить эффективность терапии для улучшения выживаемости пациента.
Рис. 28. Амбулаторная формула
Определение ХСН
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – синдром, который
✓ развивается в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению;
✓ протекает в условиях нарушения баланса вазоконстрикоторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем;
✓ сопровождается неадекватной перфузией органов и тканей организма;
✓ проявляется комплексов симптомов: одышкой, слабостью, сердцебиением, повышенной утомляемостью и задержкой жидкости в организме (отечным синдромом).