Уробилиноген – продукт превращения билирубина. При окислении на воздухе превращается в уробилин. Нормальное содержание в моче составляет 0,08–4,23 мкМ/сут., в кале – 67–423 мкМ/сут.
Больной К., 55 лет, в течение 15 лет страдает системной красной волчанкой. Поступил в клинику с жалобами на одышку, головокружение, сердцебиение, головные боли. Объективно: желтушность кожи и склер, гепатомегалия, спленомегалия, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия. При исследовании крови выявлено: общий холестерин – 5,2 ммоль/л; общий билирубин – 41,5 мкмоль/л; прямой билирубин – 0,1 мкмоль/л; непрямой билирубин – 41,4 мкмоль/л; гемоглобин – 80 г/л; уробилин + + +. При исследовании мочи: цвет насыщенно-желтый; белок, глюкоза, билирубин и желчные кислоты отсутствуют; уроби- лин + + +. Кал темно-коричневый, стеркобилин + + +.
В клиническом примере описана классическая картина гемолитической желтухи, развившейся вследствие аутоиммунной гемолитической анемии. В пользу диагноза гемолитической желтухи свидетельствуют количественные, а не качественные изменения показателей пигментного обмена: гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, уробилинемия и уробилинурия, избыток в моче и кале уробилина и стеркобилина соответственно, как следствие более интенсивно, чем в норме, окрашенные моча и кал. Количественные изменения показателей пигментного обмена свидетельствуют об усилении (а не нарушении) пигментного обмена в исходно здоровых гепатоцитах. Увеличение интенсивности пигментного обмена обусловлено избыточным гемолизом.
Усиленный распад эритроцитов в данном случае обусловлен наличием антиэритроцитарных антител, протекает по II типу (цитолитическому) по классификации Gell et Coombs. Желтушность кожных покровов объясняется избыточным образованием непрямого билирубина в процессе гемолиза. Гемолиз при СКВ происходит в том числе в органах с макрофагической системой, чем объясняется гепато- и спленомегалия. Головокружение и головные боли объясняются, с одной стороны, анемией (гемоглобин 80 г/л), а с другой – токсическим действием на ЦНС избытка непрямого билирубина. Систолический шум на верхушке сердца при анемии объясняется быстрым током крови вследствие увеличения ЧСС. Одышка, тахикардия – компенсаторные реакции в ответ на гипоксию, обусловленную анемией.
NB! Желтуха – синдром, характеризующийся желтой окраской кожи, слизистых оболочек и склер, изменением окраски секретов и экскретов вследствие увеличения в крови содержания билирубина, связанного с нарушением пигментного обмена (обмена билирубина).
Классификация
✓ Надпеченочные (гемолитические) характеризуются повышением непрямого билирубина в крови и возникают за счет его повышенной продукции, главным образом в связи с усилением распада эритроцитов и реже при нарушении плазменного транспорта билирубина.
✓ Печеночные (паренхиматозные, печеночноклеточные) характеризуются повышением прямого и непрямого билирубина и возникают за счет нарушения захвата, конъюгации и экскреции билирубина гепатоцитами.
✓ Подпеченочные (механические) характеризуются повышением прямого билирубина и возникают за счет осложнения патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих потоков.
✓ Ложная желтуха возникает вследствие накопления каротинов.
✓ Каротиновая ксантрохромия при сыпном тифе.
Таблица 12
Причины и признаки желтухи
Диагностика
Лабораторная
Шаг первый. Визуально определить наличие желтухи.
Шаг второй. Определить, какого вида желтуха, причина желтухи. Если желтуха связана с патологией печени, важно выяснить, острое или обострение хронического заболевания печени, есть ли печеночная недостаточность?
Для этого требуется анализ анамнеза, клинических данных, результатов объективного и лабораторного обследования.
Таблица 13
Диагностический поиск при подозрении на желтуху
Таблица 14
Лабораторные показатели в зависимости от типа желтухи
Инструментальная
✓ УЗИ органов брюшной полости.
✓ Эзофагогастродуоденоскопия.
✓ МСКТ или КТ органов брюшной полости.
✓ МР холангиография.
✓ Ренгтеноконтрастные методики ЭРХПГ и ЧЧХГ.
✓ Гепатосцинтиграфия.
Вот и наступил итог, очерчен обязательный лабораторный минимум анализов, в их числе:
1) глюкоза крови;
2) гликированный гемоглобин HbA1с;
3) холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП);
4) общий анализ крови;
5) общий анализ мочи;
6) креатинин и скорость клубочковой фильтрации (СКФ);
7) билирубин;
8) натрийуретический пептид (BNP/NT-proBNP).
Заключение
Активное развитие лабораторной диагностики, а также ежегодное пополнение перечня лабораторных исследований позволяют врачу индивидуализировать назначения для каждого пациента. Назначение анализов, исходя из клинической картины и выявленных изменений при объективном обследовании, несомненно, является важным навыком, которым должен обладать каждый врач. К сожалению, в практике встречаются случаи, когда интерпретация некоторых анализов может натолкнуть врача на ложный диагностический поиск. Именно поэтому крайне важно помнить о базовом перечне анализов, необходимых для диагностики самых распространенных заболеваний.
Данная книга была задумана как руководство для врачей по самым важным, на наш взгляд, анализам, интерпретацией которых должен владеть каждый медицинский специалист для успешной практики. Авторы полагают, что должная ориентация врача в лабораторных показателях позволит ему не только правильно оценивать полученные результаты, но и обоснованно назначать исследования как в целях диагностики, так и для профилактики многих хронических заболеваний.
Литература
1. Алипов Н. Основы медицинской физиологии. Учебное пособие. – 2013 г.
2. Давыдкин И. Л., Хайретдинов Р.К., Куртов И.В. Болезни крови в амбулаторной практике: 3-е изд., испр. и доп. – ГЭОТАР-Медиа. – 2020 г.
3. Клинические алгоритмы ведения пациентов. Департамент здравоохранения г. Москвы. – 2018 г.
4. Майоров А.Ю. Сахарный диабет. – М.: ГЭОТАР Медиа. – 2017 г.
5. Общая врачебная практика. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР Медиа. – 2020 г.
6. Правит Танай, Стефан Франц. Физиология. 2015 г., 15 декабря; 6(1): 187–214. Патофизиология сердечной недостаточности. PMID: 26756631 DOI: 10.1002/cphy.c140055.
7. Северин Е.С., Алейникова Т.Л., Осипов Е.В., Силаева С.А. Биологическая химия. – МИА. – 2008 г.
8. Сорокина Т.С. История медицины. М.: Academia. – 2008 г.
9. Том 23, № 2S (2020): Клинические рекомендации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых. https://doi.org/10.14341/DM20202S.
10. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации РКО 2020 г. doi: 10.15829/ 1560-4071-2020-4083.
11. Церинг Дхондуп, Ци Цянь. Электролитные и кислотно-основные нарушения при хронической болезни почек и терминальной стадии почечной недостаточности. PMID: 28114143 DOI: 10.1159/000452725.
12. Шифрин М. 100 рассказов из истории медицины.