Совет экспертов Российской Ассоциации Эндокринологов (РАЭ) принял решение, что основным ориентиром в выборе стратегии пациентов лечения пациентов с впервые выявленным СД II типа должен быть показатель гликированного гемоглобина, так как значения гликемии в течение суток имеют большую вариабельность. Показатели гликемии (натощак и постпрандиальные) могут быть использованы для принятия решений при невозможности получить результаты по НbA₁c.
В приведенной ниже таблице показана связь между гликированным гемоглобином и средним сахаром крови.
Основными причинами гипергликемии являются:
1) сахарный диабет I или II типа (недостаточная продукция инсулина или повышенная толерантность тканей к этому гормону);
2) заболевания гипофиза, сопровождаемые повышенной секрецией соматотропного гормона и АКТГ (опухоли гипофиза, болезнь Иценко – Кушинга, акромегалия);
3) заболевания надпочечников, сочетающиеся с усиленной продукцией катехоламинов или глюкокортикостероидов (феохромоцитома и др.);
4) тиреотоксикоз;
5) заболевания поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, опухоль поджелудочной железы);
6) побочное действие некоторых лекарственных препаратов (кортикостероиды, тироксин, АКТГ, адреналин, эстрогены, индометацин, большие дозы никотиновой кислоты, тиазидные диуретики, этакриновая кислота, фуросемид и др.);
7) физиологическая гипергликемия (прием пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, интенсивные физические упражнения, значительное эмоциональное напряжение, стресс).
Таблица 3
Связь между гликированным гемоглобином и средним сахаром крови
Таблица 4
Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)
¹ Диагностика проводится на основании лабораторных определений содержания глюкозы.
² Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 18,02 = мг/дл.
³ Натощак – концентрация глюкозы утром после предварительного голодания не менее 8 и не более 14 ч.
⁴ Случайное – содержание глюкозы в любое время суток вне зависимости от приема пищи.
Гипогликемия – снижение концентрации глюкозы плазмы менее 2,8 ммоль/л, сопровождаемое определенной клинической симптоматикой, или менее 2,2 ммоль/л независимо от наличия симптомов. Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД следует начинать при содержании глюкозы плазмы менее 3,9 ммоль/л.
Обычно гипогликемия развивается только у больного СД, который получает инсулин или пероральные сахароснижающие препараты (ПССП).
Наиболее частые причины гипогликемии:
1) передозировка инсулина или сахароснижающих препаратов у больных сахарным диабетом;
2) ульцерогенные аденомы поджелудочной железы, развивающиеся из aльфа-клеток островков Лангерганса (синдром Золлингера – Эллисона);
3) тяжелые отравления мышьяком, хлороформом, алкогольная интоксикация и др., протекающие с угнетением функции печени, в том числе с нарушением процессов гликогенеза и глюконеогенеза;
4) заболевания эндокринных органов (Аддисонова болезнь, гипотиреоз и др.);
5) опухоли различной локализации (рак надпочечников, рак желудка, фибросаркома, первичный рак печени);
6) заболевания, сопровождаемые нарушением всасывания углеводов в кишечнике (энтериты, последствия гастроэктомии, панкреатическая диарея и т. п.);
7) алиментарная гипогликемия (длительное голодание).
Пациент Г., 45 лет, повышенного питания, ведет малоподвижный образ жизни. При проведении диспансеризации в биохимическом анализе крови получил уровень глюкозы 11 ммоль/л. При дообследовании уровень НbA1c составил 8,6 %. Из анамнеза известно, что несколько лет назад у пациента уже была похожая проблема в виде гипергликемии до 7 ммоль/л и уровень НbA1c до 7,7 %. Пациент не выполнял рекомендации по физической активности и диетотерапии, нерегулярно принимал метформин в дозе 850 мг дважды в сутки, не контролировал гликемию в течение суток.
Изменение образа жизни (снижение массы тела, ограничение легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров, физическая активность на регулярной основе) – основа терапии СД II типа при любом исходном уровне метаболического контроля, а также профилактика инсулинорезистентности в рамках метаболического синдрома. Тем не менее низкая приверженность данному немедикаментозному лечению диктует необходимость назначения лекарственной терапии. По этой причине терапия сахароснижающими препаратами в подавляющем большинстве случаев добавляется к изменению образа жизни уже в дебюте заболевания. При исходном уровне НbA1c 7,6–9,0 % (как у данного пациента) рекомендовано назначение комбинации сахароснижающих препаратов с рекомендациями по питанию и коррекцией образа жизни. В данном случае пациент отправится к врачу, будет наблюдаться у терапевта и эндокринолога.
Пациентка Л., 60 лет, повышенного питания, вела малоподвижный образ жизни, отметила снижение зрения, нестабильность артериального давления на фоне приема антигипертензивной терапии в течение 5 лет. Обратилась к офтальмологу, после чего была направлена к терапевту. В биохимическом анализе крови глюкоза 7,8 ммоль/л, НbA1c 7,3 %. Консультирована эндокринологом, назначена монотерапия аГПП-1 (лираглутид). Даны рекомендации по коррекции образа жизни и диетотерапии. В течение года пациентке удалось снизить ИМТ до нормальных значений, она придерживалась диеты, выполняла ежедневные длительные прогулки пешком, вследствие чего нормализовался уровень артериального давления.
Итог: пациентка полностью компенсирована по сахарному диабету, не принимает сахароснижающую терапию. Глюкоза крови натощак не выше 5,5 ммоль/л, НbA1c 5,7 %.
Таблица 5
Примерный мониторинг больных сахарным диабетом II типа без осложнений
Таблица 6
Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии
Рис. 4. Болезни, провоцируемые сахарным диабетом II типа
Критерии выбора сахароснижающих препаратов
1. Степень тяжести СД (HbA1c > 8 %, > 9 %, > 10 %, > 11 %).
2. Фенотип пациента (ожирение, нормальный вес, сниженная масса тела).
3. Возраст (продолжительность жизни, сопутствующие заболевания, функции почек).
4. Недавно поставлен диагноз по сравнению с длительным заболеванием.
5. Наличие/отсутствие хронической болезни почек.
6. Наличие/отсутствие хронической сердечной недостаточности.
7. Наличие/отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний.
8. Стоимость.
Рис. 5. Фармакологический арсенал
Глава 2Вода: ее значение для организма
Жизнь зародилась в воде, развивалась в воде, вода является ее растворителем и средой. Она является матрицей жизни.
Вода и человек неразрывно связаны друг с другом. Тело человека в среднем на 70 % состоит из воды. Вода является составляющей частью всех органов и систем.
Биологические функции воды в организме человека
1. Участие в ферментативных реакциях гидролиза: катаболизм в клетке любых полимерных молекул и получение из них энергии не может происходить без воды. Переваривание пищевых веществ ухудшается, если воды недостаточно.
2. Формирование клеточных мембран основано на способности фосфолипидов автоматически формировать полярную поверхность мембраны и гидрофобную внутреннюю фазу. Как следствие, при снижении объема внутри- и внеклеточной воды часть фосфолипидов оказывается «лишней», и происходит деформация мембран клеток.
3. Вода формирует гидратную оболочку вокруг молекул. Это обеспечивает растворимость веществ, в частности белков-ферментов, и должное взаимодействие их поверхностных гидрофильных аминокислот с окружающей водной средой.
4. Вода создает активный объем клетки и межклеточного пространства. Связывание воды с органическими структурами межклеточного матрикса – коллагеном, гиалуроновой кислотой, хондроитин-сульфатами и другими соединениями обеспечивает тургор и упругость тканей.
5. Состояние жидких сред организма (кровь, лимфа, пот, моча, желчь) напрямую зависит от количества в них воды. Сгущение и концентрирование этих жидкостей приводит к снижению растворимости их компонентов – солей, органических веществ – и усилению кристаллообразования в моче и желчи.
6. Достаточное количество воды поддерживает стабильность артериального давления.
Каждый день мы теряем определенное количество воды и для восполнения внутренних водных запасов нам нужно выпивать от 1,5 до 2 л чистой воды в сутки.
Средние показатели:
✓ для женщины: 1,5–2 л ежедневно;
✓ для мужчины: 2,5–5 л ежедневно.
*Количество рекомендуемой нормы зависит от физической активности, климата и веса.
Рис. 6. Симптомы недостатка воды
Пути выведения воды из организма
1. Почки. Выводят с мочой воду (1–1,5 л в сутки), продукты белкового обмена (мочевину и креатинин), соли, глюкозу, конечные продукты метаболизма и токсические вещества, поступившие извне.
2. Легкие и дыхательные пути. Выделение воды парами с выдыхаемым воздухом (в среднем 400 мл в сутки).
3. Кожа. Потери воды через кожу с потом (около 500 мл в сутки).
4. Желудочно-кишечный тракт. Выводится 100–200 мл воды в сутки с калом.
В результате обменных реакций образуются конечные продукты метаболизма, которые уже не могут включиться в обмен веществ и поэтому должны быть удалены из организма. Большая часть этих веществ токсична для органов выделения и, в частности, для почек, поэтому в организме существуют защитные реакции, в ходе которых конечное токсическое вещество превращается в безвредное.