> 3 г/сут.) – специфический признак амилоидоза почек и нефротического синдрома при гломерулонефрите, нефритах, поражении почек при СБСТ, тромбозе почечных вен. Внепочечная протеинурия обычно обусловлена белковыми примесями: воспалительный экссудат, распавшиеся клетки, которые попадают в мочу при заболеваниях мочевых путей и половых органов, как правило, не превышают <1 г/л.
✓ Глюкоза.
Наличие глюкозы в моче называется глюкозурией. Для глюкозы имеется «почечный порог выведения», то есть это та концентрация глюкозы в крови, при которой она не может быть полностью реабсорбирована в канальцах и появляется в моче. Почечный порог для глюкозы индивидуален и составляет у взрослого человека с нормально функционирующими почками 8,8–10 ммоль/л и снижается с возрастом (из-за снижения реабсорбции).
Появление глюкозы в моче зависит от трех факторов:
1) концентрация глюкозы в крови;
2) процесс фильтрации ее в клубочках (гломерулярный клиренс);
3) реабсорбция глюкозы в канальцах нефрона.
Глюкозурия может быть функциональной: при введении в пищу большого количества углеводов (алиментарная, стрессовая, лекарственная – адреналин, кофеин, стероидные гормоны). Патологическая глюкозурия чаще всего бывает диабетической, реже – тиреогенной (тиреотоксикоз), гипофизарной (болезнь Иценко – Кушинга), печеночной (гемохроматоз).
✓ Кетоны.
Кетоновые тела – это ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты. Выделение с мочой большого количества кетоновых тел называется кетонурией, которая обнаруживается при декомпенсации сахарного диабета, а также при голодании, токсикозах при пищевых инфекциях, в послеоперационном периоде.
✓ Желчные пигменты.
Из желчных пигментов в моче определяются билирубин и уробилиногеновые тела. Нормальная моча содержит небольшое количество только прямого билирубина, непрямой не может пройти через здоровый почечный фильтр. Увеличенное выделение билирубина – билирубинурия – появляется при увеличении содержания прямого билирубина в крови выше 0,01–0,02 г/л (так называемый почечный порог билирубина). Это состояние возникает в результате затруднения прохождения образующихся в гепатоцитах желчных пигментов в тонкий кишечник. Наблюдается главным образом при двух типах желтух: печеночной (паренхиматозной) (острые вирусные, токсико-аллергические гепатиты, цирроз печени, гипоксические состояния, например, при тяжелой сердечной недостаточности) и подпеченочной (нарушение проходимости внепеченочных желчевыводящих путей за счет воспалительного процесса, закупорка камнем, опухолью, рубцовой деформации). При надпеченочной (гемолитической) желтухе билирубинурия, как правило, не отмечается, поскольку непрямой билирубин не проходит через поврежденный почечный фильтр.
В физиологических условиях в свежесобранной моче уробилиногеновые тела представлены следами стеркобилиногена, которые обычными качественными пробами не обнаруживаются. Повышенное выделение уробилиногеновых тел (в постоявшей моче они трансформируются в уробилиновые) называется уробилиногенурия, которая имеет место при:
а) паренхиматозном поражении печени в тех случаях, когда основная масса желчи продолжает поступать в кишечник, но из-за неспособности печени расщеплять их до конечных продуктов, вернувшиеся по портальной системе уробилиногеновые тела в неизмененном виде выводятся в мочу;
б) гемолитических процессах при усиленном образовании уробилиногеновых и стеркобилиногеновых тел;
в) при кишечных заболеваниях, сопровождающихся усиленной реабсорбцией стеркобилиногена в кишечнике (энтероколиты, запоры, кишечная непроходимость).
✓ Бактерии.
Бактериурия – появление бактерий в моче в количестве, превышающем 1 × 105 в 1 мл, свидетельствует об инфицировании почек и/или мочевыводящих путей. Бактерии попадают в мочевыводящие пути гематогенным путем или в результате восходящей инфекции при сниженном иммунитете. При гематогенном пути распространения бактерии в моче появляются при гломерулонефрите в результате повреждения гломерулярного фильтра. Более частой причиной бактериурии является восходящая инфекция мочевыводящих путей, которая может в результате пузырного заноса достигать лоханок, проникнуть в паренхиму почки и вызывать пиелонефрит. При обеих формах основными возбудителями инфекции являются грамотрицательные бактерии. В мочевом пузыре бактерии быстро размножаются, т. к. моча является хорошей питательной средой. При бактериурии нитраты восстанавливаются в нитриты в результате жизнедеятельности таких грамотрицательных микроорганизмов, как Escherihia coli, Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Salmonella и, вероятно, энтерококков, стафилококков и Pseudomonas. Обнаружение нитритов при исследовании мочи позволяет диагностировать бактериурию.
Микроскопическое исследование элементов осадка мочи
✓ Эритроциты и продукты их распада.
Наличие эритроцитов в моче называется эритроцитурией (гематурией). Обнаружение эритроцитов в каждом поле зрения трактуется как микрогематурия, при этом окраска мочи не изменяется. В случае выделения более 2500 эритроцитов в 1 мкл моча становится красного цвета, что свидетельствует о макрогематурии.
Эритроциты в осадке мочи бывают неизменные, измененные или обнаруживаются продукты их распада, в частности, гемосидерин и гематоидин.
Неизмененные эритроциты – безъядерные клетки зеленовато-желтого цвета в виде дисков с центральным углублением. Неизмененные эритроциты, как правило, характерны для внепочечной гематурии, что чаще всего является симптомом мочекаменной болезни, острого цистита, злокачественного новообразования, туберкулеза мочевого пузыря и поликистоза почек.
Измененные эритроциты не содержат гемоглобин, они бесцветны, обнаруживаются в резко кислой моче при рН 4,5–5,0. Эти эритроциты, прошедшие пораженный воспалительным процессом почечный фильтр, обычно свидетельствуют о ренальной гематурии гломерулярного происхождения. Гематурия с преобладанием измененных эритроцитов характерна для следующих заболеваний: острого нефрита (вплоть до макрогематурии), хронического гломерулонефрита (более выражена при обострениях), очагового нефрита (чаще микрогематурия), инфаркта почки (макрогематурия), гипернефромы, туберкулеза почек (постоянная микрогематурия), застойной почки (застойная микрогематурия).
✓ Лейкоциты.
В норме в 1 мкл осадка мочи содержится не более 20 лейкоцитов, что составляет 2000 лейкоцитов в 1 мл мочи. При ориентировочном изучении осадка утренней порции мочи это количество соответствует у мужчин 0–2, у женщин 0–3 лейкоцита в полях зрения микроскопа при увеличении 400х. Для корректной оценки количества лейкоцитов в моче необходимо собирать мочу после тщательного туалета промежности (особенно у женщин).
Наличие лейкоцитов в моче – явление патологическое и называется лейкоцитурией (от 5–6 до 20 лейкоцитов в поле зрения) или пиурией (60–100 лейкоцитов в поле зрения). Лейкоцитурия свидетельствует о воспалительных процессах в почках (пиелит, пиелонефрит) и мочевыводящих путях (циститы, уретриты) – истинная лейкоцитурия. При попадании лейкоцитов в мочу из очагов, содержащих гной из рядом расположенных органов, наблюдается ложная лейкоцитурия. При остром гломерулонефрите лейкоциты обнаруживаются в количестве не более 15–20 в поле зрения. Для хронического гломерулонефрита лейкоцитурия нехарактерна. Наличие в моче эозинофилов свидетельствует об аллергической природе заболевания. Обнаружение лимфоцитов в моче у больных с пересаженной почкой служит указанием на отторжение трансплантата.
✓ Цилиндры.
Цилиндры – образования белкового или клеточного происхождения цилиндрической формы, разной величины, обнаруживаются при патологии мочеобразовательной системы при исследовании осадка мочи. В кислой моче они сохраняются довольно долго, в щелочной быстро разрушаются. Цилиндры являются белковыми слепками канальцев: белок, попадая в канальцы, свертывается, принимает их форму и затем выводится с мочой. Наличие цилиндров в моче называется цилиндрурией. Цилиндрурия является верным признаком органического заболевания почек.
Различают гиалиновые, зернистые, восковидные, пигментные, эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные и жировые цилиндры.
Цилиндры могут быть чисто белковыми или могут иметь на белковой основе различные налипшие элементы. К чисто белковым цилиндрам относятся гиалиновые и восковидные цилиндры. Белковые цилиндры образуются в просвете извитой, наиболее узкой части дистального канальца в кислой среде.
Гиалиновые цилиндры могут встречаться уже при небольшой протеинурии, обнаруживаются практически при всех органических заболеваниях почек, количество их не коррелирует с тяжестью процесса. Наблюдаются в основном при протеинурии почечного характера (гломерулонефрит, пиелонефрит, нефропатии, нефроангиосклероз). Следует помнить, что даже у здорового человека на протяжении суток могут выделяться единичные гиалиновые цилиндры.
Восковидные цилиндры имеют резко очерченные контуры, бухтообразные вдавления, обломанные концы, трещины по ходу цилиндра, почти всегда окрашены более или менее интенсивно в желтый цвет. Они образуются преимущественно из гиалиновых и зернистых цилиндров при длительном их пребывании в канальцах и свидетельствуют о тяжелом поражении почек. Такие цилиндры получили название «застойные цилиндры», встречаются чаще при значительных протеинуриях, например при нефротическом синдроме различного генеза, при заболеваниях почек с преимущественным поражением и дегенеративным перерождением эпителия почечных канальцев (амилоидоз почек).
Зернистые цилиндры – непрозрачные, мелко- или грубозернистой структуры, желтоватого, желтого цвета или почти бесцветные. Зернистые цилиндры свидетельствуют о заболевании почек с преимущественным поражением и разрушением клеток почечных канальцев (хронический гломерулонефрит, амилоидоз почек). Также обнаруживаются при туберкулезе, раке почек, системной красной волчанке, остеомиелите.