Пигментные цилиндры имеют зернистую или гомогенную структуру и окрашены в желто-коричневый или бурый цвет, образуются при коагуляции гемоглобина или миоглобина, располагаются на фоне зернистых масс пигмента.
Жировые цилиндры образуются из капель жира (липоидов) в почечных канальцах при жировой дистрофии клеток почечного эпителия. Встречаются при хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, осложненных нефротическим синдромом, при липоидном нефрозе и диабетической нефропатии.
Если поверхность белкового цилиндра плотно покрыта эритроцитами, лейкоцитами, эпителиальными клетками, то такие цилиндры соответственно называются эритроцитарными, лейкоцитарными, эпителиальными цилиндрами. В случае если налипшие элементы подверглись распаду, то любой из этих цилиндров может стать зернистым.
✓ Эпителий.
В осадке мочи встречается четыре основных вида эпителия: многослойный плоский ороговевающий эпителий, многослойный плоский неороговевающий эпителий, переходный эпителий, а в мужской моче еще и цилиндрический эпителий.
Многослойный плоский ороговевающий эпителий – это поверхностно расположенные клетки наружных половых органов, в осадке мочи обычно бесцветные, смываются мочой с мочевыводящих путей. Обнаружение в моче клеток многослойного плоского эпителия диагностического значения не имеет.
Многослойный плоский неороговевающий эпителий выстилает дистальный отдел мужской и женской уретры и влагалище. Этот эпителий характерен для влажных поверхностей, где не нужна функция всасывания. В нативном препарате они располагаются разрозненно или небольшими пластами.
Переходный эпителий выстилает лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь, крупные протоки предстательной железы и верхний отдел мочеиспускательного канала. Единичные клетки могут встречаться в осадке мочи здоровых людей. Усиленная десквамация встречается при воспалительных процессах. В большом количестве обнаруживается при интоксикации, в моче лихорадящих больных, при желтухах, при почечнокаменной болезни в момент прохождения камня, раке мочевого пузыря в сочетании с клетками и комплексами клеток злокачественного новообразования.
Почечный (тубулярный) эпителий обнаруживается в моче только при патологии: нефротической форме хронического гломерулонефрита, липоидном нефрозе, недостаточности кровообращения.
✓ Неорганизованный осадок мочи.
Неорганизованный осадок мочи представлен солями, выпавшими в осадок в виде кристаллов или аморфных масс. Неорганизованный осадок мочи не имеет особого клинического значения, поскольку даже при почечнокаменной болезни по осевшим в моче солям невозможно определить природу камня.
✓ Слизь.
В норме слизь в моче практически не содержится, чаще появляется при заболеваниях мочевыводящих путей (уретриты, простатиты, циститы, почечнокаменная болезнь).
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – наиболее точный показатель, отражающий функциональное состояние почек и уровень их фильтрационной способности. Критерием снижения функции почек является уровень скорости клубочковой фильтрации, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, т. е. ниже 90 мл/мин/1,73 м2.
Скорость клубочковой фильтрации – объем ультрафильтрата, образующийся в обеих почках за единицу времени.
Креатинин – конечный продукт белкового обмена, образующийся в мышцах и затем поступающий в кровь. Из организма креатинин выводится почками с мочой, поэтому его уровень – это также показатель их нормального функционирования.
Креатинин – низкомолекулярное азотсодержащее вещество, продукт метаболизма креатинфосфата/креатина мышечных клеток. У человека часть пула свободного креатина мышечных клеток (около 1–2 % в день) путем спонтанной необратимой деградации преобразуется в его ангидрид – креатинин. Креатинин обычно продуцируется с примерно постоянной скоростью, его концентрация в крови в нормальных условиях достаточно стабильна и зависима преимущественно от общего объема мышечной массы человека. Из крови креатинин выводится почками, где в клубочках свободно фильтруется практически полностью, не подвергаясь обратному всасыванию в почечных канальцах. Поэтому при уменьшении клубочковой фильтрации креатинин накапливается в крови. Небольшое дополнительное количество креатинина может поступать в мочу путем канальцевой сек- реции.
В 1886 году Макс Джаффе (Яффе) (1841–1911) описал основные принципы колориметрического метода, используемого в клинической химии для определения уровней креатинина в крови и моче. В начале XX века Отто Фолин адаптировал исследования Джаффе в клиническую процедуру.
Референтные значения креатинина в сыворотке крови: дети 1–14 лет – 27–62 мкмоль/л, женщины – 50–100 мкмоль/л, мужчины – 60–115 мкмоль/л. Уровень креатинина в сыворотке/плазме крови используют в качестве маркера скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в почках – в диагностике острых и хронических нарушений функции почек; для оценки функции почек при принятии решений о дозировке лекарственных препаратов, выводимых почками, или перед применением препаратов, которые могут оказать неблагоприятное воздействие на почки.
Увеличение концентрации креатинина в сыворотке наблюдается при:
✓ снижении клубочковой фильтрации при дисфункции почек любой этиологии (снижение почечной перфузии, заболевания почек, обтурация мочевых путей);
✓ эндокринных нарушениях, сопровождающихся изменением метаболизма скелетных мышц (акромегалия и гигантизм, гипертиреоз);
✓ некрозе скелетных мышц, воспалительных и метаболических заболеваниях с вовлечением мышц;
✓ голодании со снижением мышечной массы.
Увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови отражает снижение скорости клубочковой фильтрации. В свою очередь, для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) определяют клиренс эндогенного креатинина. Количество креатинина, выводимого с мочой за определенное время, равно количеству креатинина, поступившего в первичную мочу.
В клинической практике СКФ рассчитывается по специальным формулам на основе концентрации креатинина в крови и некоторых анатомо-физиологических показателей (рост, вес, возраст). Облегчает расчет использование специальных калькуляторов. Основные применяемые методики – это формула Кокрофта-Голта, MDRD и уравнение CKD-EPI. Для расчета СКФ у детей используется формула Шварца и Куннахана- Баррата. Полученные по формулам значения скорости клубочковой фильтрации довольно точно совпадают со значениями, получаемыми при применении эталонных методов оценки СКФ.
Формула Кокрофта-Голта (Cockroft-Gault) – первая разработанная формула для оценки клиренса креатинина. Среди недостатков формулы можно выделить ее неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ.
Формула MDRD более современная и в настоящее время широко используется, однако также имеет свои недостатки, в частности недооценивает СКФ на ее высоких уровнях.
Уравнение CKD-EPI, как правило, дает более точную оценку при СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2.
Однако креатинин – это маркер, значения которого могут колебаться даже в течение суток, что может привести к некорректному результату.
Поскольку образование креатинина крови зависит от объема мышечной массы человека, значения этого показателя ниже у детей, чем у взрослых, и у женщин, чем у мужчин (при интерпретации применяют разные референсные пределы по возрасту и полу). На уровень креатинина могут влиять значительные изменения мышечной массы человека. Обычно более низкие значения креатинина крови, в связи с постепенным снижением мышечной массы, характерны для лиц пожилого возраста. Альтернативой исследованию, когда применение креатинина имеет ограничения или требуется дополнительное подтверждение наличия хронической болезни почек, может быть исследование цистатина С.
Концентрация креатинина крови физиологически снижена у беременных женщин (на 40 %) вследствие увеличения объема крови, повышения почечного плазмотока и фильтрации, особенно во II и III триместрах беременности.
Креатинин крови может слегка повышаться при диете, содержащей очень большое количество мяса, а также при использовании пищевых добавок, содержащих креатин. Повышение содержания креатинина в крови возможно в результате повреждения мышц. Некоторые лекарственные препараты могут оказывать влияние на результат, в т. ч. интерферируя с применяемым методом определения или влияя на канальцевую секрецию креатинина.
Мужчина, 37 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на головные боли. Из анамнеза известно, что головные боли появились два года назад. Появление головных болей связывает с перенесением ангины. Тогда же, примерно через неделю после ангины, отметил появление мочи цвета «мясных помоев», при этом мочеиспускание было безболезненным, болей в поясничной области не было. Моча цвета «мясных помоев» регистрировалась в течение 2 дней, затем приобрела обычный желтый цвет. К врачам не обращался. Эпизод мочи цвета «мясных помоев» в течение суток повторился спустя год во время ОРВИ. Обследование также не проводилось. Семейный анамнез: мать – 60 лет, часто болеет ангинами, в течение 2 лет – гипертоническая болезнь. Отец умер в 55 лет от онкологической патологии.
При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ 24,2 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отеков нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 в минуту, АД 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
В анализах крови: эритроциты – 4,57×1012/л, гемоглобин – 137 г/л, лейкоциты – 5,51×109/л, лейкоцитарная формула не изменена; тромбоциты – 254×109/л, СОЭ – 26 мм/час. Общий холестерин – 4,9 ммоль/л, ТГ – 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС ЛПНП – 2,8 ммоль/л; глюкоза натощак – 4,2 ммоль/л, креатинин – 135 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) – 58 мл/мин, мочевина – 9,4 ммоль/л, мочевая кислота – 0,40 ммоль/л, общий билирубин – 7,4 мкмоль/л (непрямой), АЛТ – 39 МЕ/л, АСТ – 28 МЕ/л, общий белок – 70 г/л, альбумины – 36 г/л.