Согласно классификации, предложенной В. М. Угрюмовым (1964), в 1-ю группу входят больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга хирургическим путем практически полностью восстанавливаются его функции. Функции спинного мозга восстанавливаются при систематической, строго дозированной тренировке.
Более многочисленную 2-ю группу составляют больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга восстанавливается только часть его нарушенных функций. Компрессия спинного мозга у этих больных обусловлена арахноидитом в стадии фибринозных изменений, костной мозолью и костными отломками, металлическими инородными телами, эпидуральными рубцами (сочетание обратимых и необратимых, главным образом некомпенсируемых морфологических изменений спинного мозга и конского хвоста). У этих больных при помощи физической реабилитации восстанавливают и тренируют сох ранившиеся, но временно угнетенные функции спинного мозга, а также развивают приспособительные, компенсаторные механизмы.
В 3-ю группу входят больные с анатомическим или функциональным перерывом спинного мозга (наименее обратимые его изменения).
У этих больных физическая реабилитация направлена в основном на развитие приспособительных, заместительных функций.
Восстановление нарушенных функций при травмах спинного мозга обеспечивается теснейшей связью и взаимообусловленностью регенерации проводников спинного мозга, реституции и компенсации.
Регенерация проводников спинного мозга — структурно-функциональное восстановление целостности органа, в основе которого лежит способность к росту и размножению специфических элементов ткани. Повышение тонуса антигравитационных мышц у больных с полным перерывом спинного мозга, по-видимому, можно объяснить восстановлением связи между отрезками спинного мозга, так как этот тонус определяется супраспинальным контролем над гамма-мотонейронами.
Реституция — восстановление деятельности обратимо поврежденных структур. Это возможно вскоре после травмы, а также в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, если эти проводники не функционировали из-за дистрофических процессов, развившихся в спинном мозге. Реституция не исключена в случаях частичного или почти полного нарушения проводимости по спинному мозгу (при условии его освобождения от компрессии). Усиленное функционирование, достигаемое применением физических методов лечения, является необходимым условием реституции.
Компенсаторное, заместительное развитие функций достигается компенсацией путем выполнения движения мышцами, обычно в нем не участвующими, а также развитием активности в мышцах, иннервированных дистальным отрезком спинного мозга.
При уточнении клинической формы повреждения спинного мозга следует различать четыре периода: острый (начальный), ранний, промежуточный и поздний.
Острый период длится 2–3 суток после травмы. Клинические проявления различных повреждений спинного мозга могут быть сходными вследствие того, что клиническая картина, в частности, полного нарушения проводимости спинного мозга в этом периоде может быть обусловлена спинальным шоком.
Ранний период продолжается последующие 2–3 недели. Как и в остром периоде, при разнообразных повреждениях позвоночника и спинного мозга может наблюдаться синдром полного нарушения проводимости, обусловленный спинальным шоком, нарушениями крово- и лимфообращения, отеком и набуханием спинного мозга.
Длительность промежуточного периода — 2–3 месяца. Сначала (5–6 недель после повреждения) исчезают явления спинального шока, обнаруживаются истинный характер и объем повреждения спинного мозга (его ушиб, частичное нарушение его целости или анатомический перерыв, гематомиелия и др.).
Эти периоды входят в госпитальный этап физической реабилитации больных с повреждением позвоночника и спинного мозга.
Поздний период продолжается с 3–4-го месяца до 2–3 лет после травмы. Восстановление функций спинного мозга зависит от тяжести его поражения и может происходить в течение 5–10 лет после повреждения. На этом этапе проводят санаторно-курортное долечивание больных.
ЛФК в раннем периоде травматической болезни спинного мозга. Относительно сроков назначения физических упражнений и массажа в комплексной терапии этих больных нет единого мнения. Считают, что целесообразно назначать ЛФК в подостром или позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Вместе с тем известно, что уже через 2 недели после травмы (операции) развиваются дистрофические процессы, охватывающие главным образом интернейроны и синапсы на мотонейронах. К 6 месяцам они значительно углубляются, что проявляется нарушением рефлекторной деятельности. Дополнительные афферентные раздражения, например физические упражнения, массаж, вызывающие двигательные рефлексы, предотвращают развитие дистрофических процессов в нейронном аппарате спинного мозга. При отсутствии абсолютных противопоказаний рекомендуется назначать средства ЛФК (физические упражнения и массаж) не позднее чем на 2-й неделе после травмы позвоночника и спинного мозга.
Двигательный режим раннего периода — постельный. Проводят коррекцию положением туловища и третичных конечностей, тонизирующие физические упражнения (упражнения, активизирующие функцию дыхания и кровообращения, пассивные движения в суставах паретичных конечностей) и массаж.
С первых дней в занятиях значительное место занимают пассивные движения, так как в сочетании с массажем они понижают рефлекторную возбудимость, стимулируют деятельность соответствующих нервных центров. Способствуя сохранению эластичности суставно-связочного аппарата, пассивные движения предохраняют суставы от деформации, помогают активизации движений. В связи с этим их рассматривают как подготовительный этап в раннем периоде травматической болезни спинного мозга для выявления активного импульса к движениям впоследствии. При возникновении активного импульса к движениям все внимание обращают на условия, способствующие его закреплению. Даже при большой давности травмы и клинико-физиологическом подтверждении нарушения целости спинальных проводящих путей не исключено восстановление активных движений в парализованных конечностях в результате проведения нервного импульса по так называемым окольным внеспинальным путям и в первую очередь через пограничные симпатические стволы. С целью восстановления движений у таких больных целесообразно использовать упражнения с посылкой импульсов к движению.
Для снижения тонуса мышц в лечебной гимнастике применяют вспомогательные приемы, основанные на сочетании изолированных движений с определенными фазами дыхания, волевой релаксации мышц, введении дополнительных пауз для отдыха между упражнениями. Кроме того, используют упражнения для укрепления непаретичных мышц конечности.
Массаж направлен прежде всего на профилактику трофических расстройств и стимуляцию регенеративных процессов. У больных 1-й группы процедуры массажа начинают с сегментарно-рефлекторных воздействий на паравертебральные зоны иннервации спинномозговых сегментов пораженного отдела позвоночника. Применяют легкое поглаживание, растирание, разминание и вибрацию вне очага поражения. У больных 2-й группы используют сначала легкое поглаживание и растирание мышц паретичных конечностей.
ЛФК в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга. Наряду с ранее выполняемыми упражнениями в занятия вводят не только пассивные упражнения, охватывающие крупные суставы и мышечные группы, но и облегченные активные упражнения, выполняемые в различных исходных положениях (лежа на спине, на животе и на боку). Шире используют коррекцию положением и массаж. Общий массаж конечностей, спины и грудной клетки, избирательный массаж пораженных мышц и их антагонистов выполняют широкими штрихами.
В процессе процедур необходимо следить за начинающимся восстановлением движений парализованных мышц. Повышенная истощаемость поврежденных спинальных центров и всего нервно-мышечного аппарата не позволяет прибегать к чрезмерно форсированной тренировке. В конце промежуточного периода нужно дифференцировать методику физических упражнений и массажа в зависимости от характера развивающихся параличей. Дальнейшее применение физических упражнений и массажа у больных с вялыми параличами должно обеспечить повышение тонуса мышц, а при спастических параличах — его снижение, то есть понижение рефлекторной возбудимости спинного мозга и устранение спазма мышц с развитием компенсаторных двигательных механизмов.
При спастических поражениях мышц используют коррекцию положением, пассивные упражнения и поверхностный массаж, упражнения в активном расслаблении мышц, физические упражнения в водной среде. Показаны рефлекторная гимнастика и упражнения в воспитании опорной функции нижних конечностей.
Противопоказаны: упражнения, ведущие к сближению точек прикрепления спастических мышц или сопровождающиеся силовым напряжением (изометрические упражнения), а также те приемы массажа, которые повышают тонус мускулатуры. В ряде исследований показано, что раздражение кожи при массаже может облегчать вовлечение в реакцию мышц, лежащих под данным участком кожи, путем активации гамма-афферентов. Вместе с тем растяжение мышцы (редрессация) возбуждает мышечные веретена, что, в свою очередь, вызывает сокращение мышцы. Исходя из этого, можно полагать, что основную роль в вовлечении мышц, иннервированных дистальным отрезком спинного мозга, в активность играют мышечные и кожные рецепторы, импульсы с которых становятся пусковыми для мышечного сокращения. Например, многократное пассивное сгибание ноги в коленном суставе или ее подтягивание ведет к постепенной активации рецепторов четырехглавой мышцы бедра средней ягодичной мышцы, что вызывает сначала сокращение отдельных групп волокон, а затем всей мышцы. Эти вибрационные реакции легко возникают даже при слабом растяжении мышцы или сдвигании кожи над ней (при помощи приемов массажа). Последнее может быть обеспечено и определенным движением туловища больного.
Необходима последовательная активация отдельных участков тела и суставов конечностей, начиная с проксимальных. Далее в активность могут быть вовлечены новые мышечные группы благодаря раздражению их кожных или мышечных рецепторов. Это раздражение достигается сокращением первой вовлеченной в