г) по достижении клинического и гематологического эффекта переходят на небольшие поддерживающие дозы;
2) при аутоиммунном конфликте (гемолитическая анемия, тромбоцитопения) необходимо применение преднизолона (60–80 мг/сут) в сочетании с высокими дозами цитостатических препаратов;
3) в случае развития инфекционных осложнений назначают антибиотики. При хроническом лимфолейкозе антибактериальную терапию следует сочетать со средствами, повышающими защитные силы организма.
Прогноз
Длительность жизни в отдельных случаях достигает 15–20 лет после начала химиотерапии; при прогрессировании болезни обычно не превышает 4–6 лет.
Профилактика
Методов предупреждения развития хронического лимфолейкоза не существует. Однако родственникам больных следует избегать контактов с химическими веществами, инсоляции. Больным проводится вторичная профилактика, заключающаяся в предупреждении обострений болезни.
Лимфогранулематоз
Лимфогранулематоз – злокачественное заболевание лимфоидной ткани опухолевой природы, имеющее характерную морфологическую картину с метастазированием по лимфатической системе и нередким поражением внутренних органов.
Лимфогранулематоз относится к злокачественным заболеваниям лимфатической ткани – лимфомам.
Классификация
I стадия – локализованная – поражение одной или двух смежных областей лимфатической системы.
II стадия – регионарная – поражение двух или более несмежных областей лимфатической системы по одну сторону диафрагмы.
III стадия – генерализованная – поражение любых групп лимфатических узлов, расположенных по обе стороны от диафрагмы.
IV стадия – диссеминированная – вовлечение в процесс внутренних органов, мягких тканей, кожи.
Каждая стадия подразделяется на две подстадии в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) одного или нескольких общих симптомов заболевания:
– лихорадка не ниже 38 °C;
– проливные ночные поты;
– кожный зуд;
– быстрое снижение массы тела более чем на 10 %.
Кроме поражения лимфатических узлов и метастазирования опухолевых клеток во внутренние органы, лимфогранулематоз характеризуется также значительными нарушениями в иммунной системе. Это приводит к прогрессированию опухолевого роста и повышает чувствительность организма больного к различного рода инфекциям (бактериальным и вирусным).
Клиническая картина Выделяют три больших синдрома:
– синдром непосредственного роста опухоли , распространяющейся по лимфатической системе (поражение различных групп лимфатических узлов и селезенки) и метастазирующей во внутренние органы (что приводит к их поражению);
– синдром опухолевой интоксикации (группа «общих» симптомов и признаков «биологической активности» опухоли);
– синдром иммунных нарушений , обусловливающий склонность к инфекциям и проявляющийся рядом лабораторных тестов.
Различная выраженность этих синдромов, а также преобладание одного из них обусловливают чрезвычайную вариабельность клинической картины болезни на различных стадиях ее развития. В связи с этим можно наблюдать больных с несомненным лимфогранулематозом, не предъявляющих никаких жалоб и полностью трудоспособных, и больных с множественными поражениями внутренних органов и выраженными «общими» симптомами.
Для ранней стадии заболевания характерны:
1) группа «общих» симптомов: волнообразное повышение температуры более 38 °C, ночные поты, снижение массы тела, кожный зуд. Эти симптомы встречаются в дебюте болезни или при рецидиве;
2) обнаружение у больного увеличенных лимфатических узлов (чаще всего шейных, а также подмышечных и реже паховых).
Субъективные явления при увеличении лимфатических узлов возникают лишь в связи со сдавлением различных внутренних органов. Наиболее часто отмечаются одышка, кашель, боли в грудной клетке. Поражение лимфоузлов может сопровождаться болями в животе, его вздутием, чувством онемения в поясничной области. Иногда могут наблюдаться боли в нижней части туловища, вследствие нарушения лимфооттока – чувство тяжести в ногах, понижение чувствительности, отечность стоп. Однако и эти симптомы не являются характерными для лимфогранулематоза, их появление (при установленном диагнозе в последующем) свидетельствует лишь о вовлечении в патологический процесс лимфатических узлов определенных групп;
3) группа симптомов, обусловленных поражением внутренних органов вследствие метастазирования опухоли в легкие, печень, костную систему, желудочно-кишечный тракт (кашель с выделением мокроты, тяжесть и боли в правом подреберье, боли в костях, поносы, боли в животе, нарушение чувствительности и движений). Эта группа жалоб чрезвычайно разнообразна, и она может навести на предположение о наличии самостоятельной патологии тех или иных органов, но никак не о поражении органов лимфогранулематозом.
Выявление «общих» симптомов может вызвать мысль о наличии инфекционного заболевания (туберкулез, сепсис и пр.), а также о дебюте бактериального эндокардита или диффузного заболевания соединительной ткани;
4) синдром иммунных нарушений проявляется повышенной склонностью больного к инфекционным заболеваниям (неспецифическим – бактериальным и вирусным инфекциям, а также туберкулезу). Иммунные нарушения могут быть причиной развития аутоиммунной гемолитической анемии, которая проявляется преходящей желтухой и лихорадкой.
Степень и выраженность вовлечения лимфатических узлов в патологический процесс во многом определяется стадией заболевания. Увеличение периферических лимфатических узлов — одно из ранних и частых проявлений лимфогранулематоза. В 75–80 % наблюдений заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов шеи (обычно справа), после чего (или одновременно) поражаются надключичные узлы. Заболевание может дебютировать также увеличением надключичных лимфатических узлов (в 25 % случаев). Значительно реже вовлекаются подключичные и подмышечные лимфатические узлы. Первичное поражение поднижнечелюстных, затылочных и околоушных лимфатических узлов наблюдается крайне редко, поражаются они при рецидивах болезни. При пальпации периферические узлы обычно плотные, эластической консистенции, не спаяны между собой и с подлежащими тканями. Пальпация узлов безболезненна, кожа над ними не изменена и свободно собирается в складку. Тенденции к образованию свищей нет.
Увеличенная селезенка встречается не во всех случаях заболевания, обнаружение этого симптома свидетельствует о III стадии лимфогранулематоза.
Физикальные симптомы поражения внутренних органов при генерализации процесса отличаются большим разнообразием и зависят от локализации и распространенности поражения, а также от наличия вторичных осложнений.
При легочном лимфогранулематозе вследствие сдавления крупных бронхов увеличенными лимфатическими узлами могут отмечаться симптомы нарушения бронхиальной проводимости (удлинение выдоха и ослабление дыхания, сухие хрипы), а позже – спадения участка легкого.
Поражаются тонкая кишка, желудок и пищевод. Физикальных признаков поражения пищевода и тонкой кишки практически не обнаруживается. При вовлечении в патологический процесс желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются симптомы, сходные с симптомами язвенной болезни (болезненные точки в области желудка, иногда напряжение мышц передней брюшной стенки).
При поражении печени возможно ее увеличение, а в терминальной стадии болезни – асцит, обусловленный нарушением кровообращения. Кожные проявления заболевания могут быть специфическими (инфильтрация кожи опухолевой тканью) и токсико-аллергическими. Поражение кожи может быть множественным и в виде отдельных узелков или обширных инфильтратов (темно-красного цвета с пигментацией по окружности). В редких случаях отмечаются изъязвления. Кожные проявления при лимфогранулематозе – крайне неблагоприятный признак, нередко указывающий на прогрессирование болезни. Неспецифические изменения кожи выражаются в виде экземы или крапивницы, узелковых высыпаний и опоясывающего лишая.
Костные поражения встречаются у 9–14 % больных лимфогранулематозом, они обусловлены метастазированием из очагов, локализованных в отдельных органах и тканях, или поражением соседних анатомических структур. Чаще всего поражены позвонки, ребра, грудина, тазовые кости. Физикальное исследование выявляет болезненность при поколачивании, припухлость (при поражении поверхностно расположенных участков костей). При прогрессировании процесса появляются симптомы, связанные с осложнениями: компрессионными и патологическими переломами, парезами и параличами.
Симптомы поражения центральной нервной системы возникают при развитии опухолевых образований в нервной ткани, а также вследствие сдавления ими нервных структур и нарушения кровообращения. При непосредственном исследовании можно выявить двигательные и чувствительные расстройства.
Общий анализ крови при наличии активности процесса позволяет выявить:
– повышение СОЭ – более 30 мм/ч;
– увеличение количества лейкоцитов с относительным или абсолютным снижением уровня лимфоцитов.
Другие изменения имеют меньшее значение, однако также должны учитываться.
Анемия – достаточно частый симптом (25–30 %), наблюдается в III (генерализованной) стадии болезни; анемия склонна усиливаться в период обострения и исчезать в период ремиссии.
Причина анемии – аутоиммунное разрушение эритроцитов, обусловленное образованием антител к ним.
Лечение
Методы лечения определяются стадией болезни, наличием или отсутствием опухолевой интоксикации и биологической активностью болезни, а также степенью вовлечения внутренних органов в патологический процесс. Используют четыре основные группы лечебных воздействий.
1. Лучевая терапия.
2. Химиотерапия.
3. Оперативное вмешательство (удаление селезенки и лимфатических узлов).
4. Неспецифическую иммунотерапия.
Активные методы лучевой терапии и химиотерапии, как правило, обеспечивают стойкое излечение, но чреваты возникновением тяжелых осложнений, которые иногда приводят к инвалидности. В связи с этим существуют различные программы лечения больных лимфогранулематозом с учетом многих особенностей заболевания.