ьтате этого последняя, будучи втянута в гидролиз этилового спирта, не участвует в гидролизе диэтиленгликоля, который, оставаясь в чистом виде, совершенно безвреден и легко выводится из организма почками. При других отравлениях (этиленгликолем, ацетоном, четыреххлххристым углеродом, дихлофосом и др.) главная задача заключается в выведении яда в максимально короткие сроки. Это лучше всего достигается применением гемосорбции или гемодиализа. Очень опасным при ОПН является гиперкалиемия. Для ее предупреждения исключают из диеты продукты, богатые солями калия. Кроме того, без абсолютных показаний не следует производить гемотрансфузий. Снижение интоксикации калием и возмещение энергетических потерь организма достигается ежедневным ввведением 20 %-ного раствора глюкозы (до 500 мл) с инсулином (24–30 ЕД) и глюконата кальция (по 30–50 мл 10 %-ного раствора). Введение глюкозы способствует временному снижению уровня калия, так как глюкоза восполняет потребности организма в энергии, снижает распад белка, уменьшая этим освобождение калия. Для предупреждения последствий гиперкалиемии и гипохлоремии вводят кальций (антагонист калия и магния) в виде раствора кальция хлорида. Необходимо проводить коррекцию ацидоза введением натрия гидрокарбоната. Д. Гала (1983) рекомендует начинать лечение больных в стадии олигоанурий с введения 60 мл раствора натрий гидрокарбоната на растворе глюкозы. На энергетические потребности организма в норме расходуются в основном углеводы, жиры и белки, последние в меньшей степени. Почками выводятся конечные продукты окисления главным образом белков. Поэтому, если выделительная функция почек снижена или резко угнетена, интенсивный распад белков приводит к развитию азотемии. При недостаточном поступлении в организм углеводов энергетические затраты покрываются за счет катаболизма белков, что ускоряет нарастание азотемии. Для замедления этого процесса и для снижения интоксикации вводят углеводы (глюкозу, фруктозу, сорбитол в соотношении 1: 2: 1 в дозе 4–5 г/кг), витамины. При ОПН, развившейся вследствие окклюзии мочевых путей, показано немедленное оперативное вмешательство. Очень важно обеспечить правильное питание больных, сохраняя адекватную энергоемкость рациона без перегрузки жидкостью. При допустимости приема жидкости через рот целесообразно сохранить энтеральный путь питания. Показаны продукты, богатые углеводами (рис, картофель, масло, сахар, мед, повидло, джем и т. д.). Прием белка, воды, солей ограничен. Такой режим питания поддерживается в течение 10–14 дней. В случае выраженной гипопротеинемии и анемии плазменные белки пополняют переливанием растворов аминокислот, альбумина, а эритроциты – эритроцитарной массой, взвесью отмытых эритроцитов. Следует иметь в виду, что больные ОПН склонны к инфекционным заболеваниям. Уремия сопровождается угнетением функции вилочковой железы и лимфопенией. В то же время профилактическое применение антибиотиков противопоказано, поскольку большинство из них нефротоксичны. Весьма частым осложнением послеоперационной ОПН являются стрессовые язвы желудка, являющиеся источником желудочных кровотечений (до 15 %).
Если консервативное лечение оказывается безуспешным, анурия сохраняется, нарастают азотемия (33–50 ммоль/л мочевины в сыворотке крови), гиперкалиемия (6–7 ммоль/л) и ацидоз, показаны более сложные методы лечения – обменные переливания, перитонеальный или кишечный диализ, гемодиализ. Обменное переливание крови заключается в массивной замене крови больного донорской. Этот метод для лечения ОПН применяется сравнительно редко, что связано с трудностями подбора доноров, а также недостаточным очищением организма от шлаков. Поэтому более широко используются различные виды диализа и прежде всего гемодиализ аппаратом «искусственная почка». Показанием для гемодиализа являются ухудшение общего состояния больного, углубление комы, появление судорог, декомпенсация ацидоза, нарушение сердечного ритма, нарастание массы тела (гипергидратация) и ухудшение биохимических показателей (гиперкалиемия свыше 8 ммоль/л, мочевина сыворотки крови – более 40 ммоль/л, креатинин – свыше 0,750 ммоль/л). Если решено начать проведение гемодиализа, то строго ограничивают прием жидкости и белка, необходимое при консервативном ведении больного, следует отменить, поскольку излишек жидкости удаляется во время диализа. Диета в этих случаях может включать белки (1 г/кг массы тела), а также обеспечивать 10 000—13 000 КДЖ энергоемкости за счет продуктов, представленных бессолевым маслом, сливками, питательными смесями и сиропами. Диета должна быть абсолютно бессолевой, жидкость ограничивается до 1 л в сутки плюс объем немочевых потерь. Не останавливаясь подробно на деталях гемодиализа, заметим лишь, что он основан на обмене электролитов и продуктов метаболизма через полупроницаемую мембрану между кровью больного и специально приготовленной диализирующей жидкостью. Последняя содержит все электролиты в той концентрации, которая необходима для коррекции электролитных нарушений. Очищение от азотистых шлаков (мочевины, креатинина, мочевой кислоты и других веществ) происходит за счет осмотической диффузии их из крови в диализирующий раствор. Иногда гемодиализ сочетают с гемосорбцией. Как правило, после проведения гемодиализа состояние больных улучшается, снижается гиперазотемия. Гемодиализ при ОПН проводится обычно неоднократно до восстановления азотовыделительной функции почки. Большое значение имеют лечебные мероприятия в междиализном периоде: внутривенное введение 10–20 %-ного раствора глюкозы (до 500 мл в день) с инсулином для обеспечения энергетического минимума и снижения интенсивности катаболических процессов, 5 %-ного лактата натрия или гидрокарбоната натрия для компенсации метаболического ацидоза, анаболические гормоны (метандростенолон по 0,005 г 3 раза в день), а в начале анурической стадии болезни лучше вводить 100–150 мг раствора тестостерона пропианата натрия внутримышечно.
Имеет свои показания и перитонеальный диализ. Обычно его применяют при отсутствии необходимости в срочной коррекции гуморальных сдвигов, а также при наличии противопоказаний к гемодиализу (желудочно-кишечные кровотечения и др.). Перитонеальный диализ проводят двумя методами – непрерывным (проточный) и прерывистым (фракционный). Непрерывный диализ осуществляется путем перфузии через брюшную полость стерильного диализирующего раствора, подогретого до температуры тела большого. Этот раствор через трубки, введенные в брюшную полость, пропускают непрерывно со скоростью 1–2 л/ч в течение 8—12 ч. При прерывистом диализе в брюшную полость вводят порциями по 1–2 л раствора и заменяют его через 45—120 мин. Эту процедуру повторяют в течение 12–36 ч и используют от 20 до 50 л специально приготовленного раствора. Некоторые авторы указывают, что при перитонеальном диализе потери белков больше, чем при гемодиализе. Перитонеальный диализ противопоказан при перитоните, а также при наличии инфекционного очага в органах таза. Выполнение его может быть затруднено при плохом оттоке жидкости из брюшной полости, что может привести к накоплению жидкости в брюшной полости и усугубить тяжесть состояния больного. При установлении диагноза ОПН как можно раньше следует прибегнуть к диализу. Это позволяет расширить диету с меньшей опасностью возможных осложнений, применять оптимальные дозы антибиотиков, сердечных гликозидов. Для лечения анемии при ОПН применяют препараты железа, переливание крови и аминокислот. В стадии восстановления диуреза необходимо внимательно следить за потерей жидкости и электролитов. Значительная их потеря может вызвать опасность дегидратации, гипонатриемии и особенно гипокалиемии. Изменения характера нарушений водно-электролитного обмена требуют соответствующей корректировки лечения и питания больного. В этот период следует точно учитывать величину диуреза и возмещать потери жидкости внутривенным введением изотонического раствора натрия хлорида пополам с раствором глюкозы. Возмещая потерю жидкости (в результате поноса, рвоты), следует учитывать и невидимые потери ее (через легкие и кожу около 600–700 мл в сутки). В этой стадии потеря жидкости, подлежащая возмещению, составляет 3000–5000 мл и более. По мере улучшения состояния больного переводят на энтеральное питание. Гипокалиемию корригируют диетой, содержащей продукты, богатые калием (картофель, фрукты и их соки). Постепенно диету расширяют. Можно для таких больных пользоваться диетой № 7 с соответствующей коррекцией количества жидкости. При недостатке калия в пище назначают его препараты (калия хлорид, панангин). В случаях сочетания гипокалиемии с ацидозом целесообразно применение калия лактата. Для коррекции гипокалиемии, сопровождающейся алкалозом, дают калия хлорид, который обладает подкисляющим действием. Если имеются инфекционные осложнения, то в этой стадии продолжают лечение антибиотиками широкого спектра действия. По мере восстановления функции почек дозы их повышают. Больные ОПН должны быть как можно быстрее направлены в специализированный стационар, имеющий аппарат «искусственная почка».
Поэтому на медицинском пункте полка при малейшем подозрении на ОПН больных следует эвакуировать. Не следует таких больных задерживать в отдельном медицинском батальоне, в неспециализированных отделениях госпиталей, не располагающих «искусственной почкой».
При невозможности эвакуации в специализированное лечебное учреждение следует организовать лечение на месте (в отдельном медицинском батальоне, госпитале), руководствуясь следующей схемой неотложных и лечебных мероприятий:
1. Нормализуют объем циркулирующей крови, устраняют изменения электролитного баланса, назначают необходимое лечение в случае развития сердечной, легочной, надпочечниковой недостаточности.
2. При выраженной дегидратации назначают пробные дозы диуретиков (маннитол – 0,25—0,5 г/кг), фуросемид (2–3 мг/кг).
3. При функциональных нарушениях назначают тепловые процедуры на лобковую область, но-шпу, баралгин.
4. При органической олигоанурии, вызванной окклюзией мочевыводящих путей, проводят хирургическую или инструментальную коррекцию.