Шаг первый: контракт
У большинства из нас присутствует здоровое желание помогать людям, которые в нас нуждаются, и заботиться о них. Многие также имеют печальный опыт того, как поначалу выступая в качестве помощника и спасителя, в конце концов они оказывались жертвой того самого человека, которому пытались помочь. Классическим является пример постороннего наблюдателя, который, прогуливаясь по пляжу, видит тонущего человека. Он бросается в воду, плывет навстречу терпящему бедствие и, пытаясь спасти его, сам тонет с ним рука об руку, хотя иногда, по иронии судьбы, остается в живых.
Многие из техник, которым обучают профессиональных спасателей, направлены именно на то, чтобы не оказаться утянутым под воду тонущим человеком. Аналогичным образом индивиду, желающему помогать другим, необходимо овладеть эффективными техниками помощи. Эти методы, которые ему следует усвоить, включают и технику безопасности, не позволяющую оказаться втянутым в пучину и быть загубленным тем самым человеком, которого он пытался спасти.
Судя по всему, особым талантом притягивать к себе милосердных доброжелателей, которые поначалу чувствуют себя способными помочь и в результате оказывают погрязшими в той же трясине, обладают алкоголики. Нередко мы вступаем с такими людьми в длительные отношения, с любовью в сердце и искренним желанием помочь ближнему. В ряде случаев это желание остается одним из движущих мотивов нашего поведения, и мы продолжаем свои попытки. Зачастую, однако, наше желание помочь ослабевает и в конце концов исчезает полностью, и мы внезапно обнаруживаем себя вынужденными продолжать помогать находящему рядом с нами, нравится нам это или нет.
Составление контракта является обязательным первым шагом, помогающим избежать втягивания в игру алкоголизма и попадания в одну из ее ролей: Спасителя, Преследователя или Жертвы. Транзактный анализ представляет собой контрактную форму группового лечения, которую следует отличать от других форм активности, возможно, тоже имеющих терапевтическую ценность. Индивид, как единолично, так и в группах, может предпринимать самые различные действия, которые могут оказаться полезными. Посещение футбольных матчей или танцев, вступление в группу встреч, воскресные поездки за город, практика медитации и психоанализ, — все это виды деятельности, которые могут помочь. Принципиальное различие между всеми этими формами деятельности и работой в ТА-группе заключается в наличии контракта.
К терапевтическому контракту — контракту между лицом, предлагающим себя в качестве квалифицированного терапевта, и клиентом следует относиться с тем же уважением, что и к юридическому контракту, заключаемому у юриста. Два аспекта юридических контрактов полностью приложимы и к терапевтическому контракту: 1) информированное взаимное согласие, 2) вознаграждение. Эти требования вырабатывались на протяжении сотен лет, они прагматически эффективны и социально желательны, а потому разумно принять их и при заключении терапевтического контракта.
Информированное взаимное согласие
Взаимное согласие предполагает, что обе стороны сознательно и искренне соглашаются с условиями контракта. Терапевтическое согласие предполагает обращение за терапевтическими услугами, их предложение и принятие. Предполагается, что клиент обращается к терапевту, чтобы получить помощь в разрешении своей проблемы. Также предполагается, что терапевт понимает ситуацию клиента и готов внести свой вклад в избавление его от проблемы.
Для того чтобы сделать информированное, обоснованное предложение, терапевт должен ясно представлять себе специфическую ситуацию клиента и результат, которого тот хочет достичь. Для того чтобы принятие предложения терапевта являлось информированным согласием, клиент должен понимать, какие требования терапевт предъявляет к нему в качестве условий проведения терапии. Следовательно, терапевтическое предложение должно содержать четкое описание тех условий, которые терапевт считает существенными для успешного завершения терапевтического процесса, и то, по каким критериям можно судить об успехе.
Достижение взаимного согласия, являющегося частью контракта, особенно актуально при проведении терапии с алкоголиками, поскольку алкоголики привыкают вступать в терапевтические отношения без всякого контракта.
Так, для алкоголиков типично обращаться к терапии в результате давления со стороны членов семьи или в соответствии с судебным решением. В этом случае терапевт может ошибочно предположить, что имеет место взаимное согласие на вступление в терапевтические отношения, хотя на самом деле клиент идет на это не по собственному желанию, а испытывая принуждение и даже будучи преследуемым — ситуация, ставящая терапевта в нелицеприятную роль Преследователя. С другой стороны, при лечении алкоголиков настолько же типичны случаи, когда добровольно обратившийся за помощью клиент слепо соглашается на проведение терапии, без понимания предъявляемых к нему требований, а затем неожиданно выясняет, что эти требования носят совершенно иной и намного более сложный характер, чем он ожидал.
Мой опыт говорит о том, что минимальные требования, необходимые для достижения успеха при лечении алкоголиков, состоят в следующем:
1) абсолютная трезвость сроком как минимум на один год, в течение которого:
2) клиент регулярно раз в неделю посещает занятия терапевтической группы продолжительностью в два часа;
3) выполняет конкретные домашние здания, включающие соблюдение диеты и другие изменения в образе жизни, связанные с его конкретной проблемой, например посещение общества Анонимных Алкоголиков;
4) посещение проводимых мною ежемесячных сеансов телесно-ориентированной терапии.
Установление отношений, основанных на взаимном информированном согласии, включает три транзакции.
1. Обращение клиента за терапевтической помощью [просьба].
2. Предложение помощи терапевтом.
3. Принятие клиентом терапевтической помощи.
Нередко терапевт и клиент вступают в терапевтические отношения без выполнения этих трех условий.
Рассмотрим следующий диалог между алкоголиком Джоном и терапевтом Джилл.
Джилл: Что я могу сделать для вас, Джон?
Джон: Я здесь, чтобы пройти терапию.
Джилл: Так. У меня свободен вторник, в шесть часов. Вы сможете прийти в это время?
Джон: Да, могу. Так что, наверное, увидимся во вторник.
Джилл: Хорошо.
Может показаться, что в этом диалоге было достигнуто взаимное информированное согласие. Однако если проанализировать ситуацию повнимательнее, может выясниться, что обращение клиента фактически состояло в следующем:
Джилл: Что я могу сделать для вас, Джон?
Джон: (Моя жена собирается бросить меня, я был арестован за вождение автомобиля в нетрезвом виде, и, кроме того, моя мать, судья и моя жена говорят, что я должен обратиться за терапией, и вот) Я здесь, чтобы пройти терапию.
Фактически эта фраза не содержит обращения за терапевтической помощью, зато она, несомненно, является первым ходом игры в Спасение. Для терапевта было бы большой ошибкой согласиться работать с человеком при описанных выше обстоятельствах.
Попробуем еще раз.
Джилл: Что я могу сделать для вас, Джон?
Джон: Я здесь, чтобы пройти терапию.
Джилл: Почему вы хотите пройти терапию?
Джон: Ну, мне кажется, что я нуждаюсь в терапии.
Джилл: Но возможно, что и нет. Что заставляет вас так считать?
Джон: Ну, я слишком много пью, и мне становится плохо. Моя жена собирается уйти от меня, а я могу оказаться за решеткой за вождение в нетрезвом виде. Я хочу бросить пить, потому что это разрушает мою жизнь. Как вы думаете, вы можете помочь мне?
Джилл: Да, думаю, что могу. У меня свободен вторник, в шесть часов. Вы сможете прийти в это время?
Джон: Да, могу. Увидимся во вторник.
В данном примере присутствует обращение к терапевту за помощью, но нет надлежащего предложения помощи, поскольку терапевт не указала, что она может сделать или какого результата надеется достичь. Джилл фактически не выяснила никакой информации, позволяющей понять, сумеет ли она действительно помочь клиенту, и не перечислила условий, на которых может быть оказана помощь.
По сути дела, обе стороны в значительной степени остаются в неведении относительно условий для информированного взаимного согласия. Терапевтическое предложение предполагает, что терапевт понимает проблему, готов работать с ней и имеет достаточные основания ожидать успешного исхода терапевтического процесса.
Для достижения информированного взаимного согласия терапевт должен располагать определенной информацией. Мой опыт говорит о том, что прежде чем терапевт вступит в контрактные отношения с клиентом, необходимо выяснить следующие факты. Считает ли сам данный индивид себя алкоголиком? Чувствует ли он, что его пьянство выходит из-под контроля и/или наносит ему вред?
Джон указывает на то, что признает оба факта: он чувствует, что не может контролировать потребление алкоголя и что это разрушает его жизнь. Если индивид, имеющий проблемы с алкоголем, обращается за терапией, но не считает, что его поведение выходит из-под контроля или наносит ему вред, важно выяснить степень употребления алкоголя. При этом могут оказаться полезными следующие вопросы.
Какие спиртные напитки и в каком количестве употребляет данный индивид? На этот вопрос необходимо получить подробный ответ. Всякая двусмысленность должна быть исключена. Если количество потребляемого алкоголя варьируется, следует выяснить среднее количество, потребляемое в течение типично проводимой недели. Индивид, регулярно выпивающий более 60 граммов в день или более граммов в течение двух часов чаще, чем раз в три месяца, может считаться имеющим проблемы с алкоголем.
Когда имеет место употребление алкоголя? Любой индивид, выпивающий до завтрака, может считаться, а каждый регулярно пьющий по вечерам должен считаться имеющим проблемы с алкоголем. С другой стороны, человек может иногда выпивать количество алкоголя, считающееся недопустимым, но при этом не иметь серьезных проблем с алкоголем, хотя, возможно, и находиться под угрозой появления таких проблем в будущем.
Например, человек может регулярно выпивать перед сном, используя алкоголь в качестве снотворного. В этом случае разумно заменить спирт на другие лекарственные препараты. Хотя в данном случае мы, несомненно, имеем дело с проблемой, это не обязательно проблема алкоголизма, а возможно, проблема бессонницы. В случаях когда препарат принимается только благодаря его чисто биохимическому воздействию, отсутствуют социальные и психологические аспекты алкоголизма. С такими проблемами легче справиться, и они требуют иного подхода, чем типичные проблемы алкоголиков.
Если терапевт располагает достаточной информацией о характере употребления алкоголя клиентом, он готов к тому, чтобы достичь взаимного информированного согласия. Если клиент проявляет признаки алкоголизма и считает себя имеющим проблемы с алкоголем, он находится в ситуации, в которой ему может быть предложена помощь. Рассмотрим следующий вариант.
Джилл: Что я могу сделать для вас, Джон?
Джон: Ну, я слишком много пью, и мне становится плохо. Моя жена собирается уйти от меня, а я могу оказаться за решеткой за вождение в нетрезвом виде. Я хочу бросить пить, потому что это разрушает мою жизнь. Как вы думаете, вы можете помочь мне?
Джилл: Да, думаю, что могу. Однако я должна поставить вас в известность, что если вы хотите проходить у меня терапию, то у меня будут относительно вас определенные ожидания. Для того чтобы процесс был эффективным, вы должны каждую неделю посещать групповые встречи продолжительностью по два часа, а также сеансы телесно-ориентированной терапии раз в месяц. Вы должны приходить на них регулярно и вовремя и перед этим не пить в течение 24 часов. Данный вид терапии не работает, если вы пьете, поэтому вам необходимо как можно скорее полностью бросить пить и совершенно не употреблять алкоголя как минимум в течение одного года. В этот период, помимо регулярного посещения группы, я ожидаю от вас, что вы станете принимать активное участие в работе по разрешению вашей проблемы, что будет включать выполнение между групповыми занятиями домашних заданий, касающихся диеты и изменений в образе жизни, а возможно, и посещение встреч Анонимных алкоголиков. Итак, если вы станете регулярно посещать группу, не пить в течение года и мы будем совместно работать над вашей проблемой, я ожидаю, что вы излечитесь от алкоголизма. Если вы готовы дать свое согласие, то мы можем приступить к работе. У меня свободен вторник в шесть часов. Вы сможете прийти в это время?
Джон: Я вас понял. Я готов прийти к вам во вторник.
Этот весьма конспективный пример содержит все три условия достижения информированного взаимного согласия: обращение, предложение и принятие. Его можно рассматривать как модель успешного начала контрактных отношений, которая, вероятно, послужит основой для эффективной работы обеих сторон (клиента и терапевта), а также других членов группы.
Бывают случаи, когда обращающийся за терапией индивид очевидно является алкоголиком, но хочет поработать с некоторой другой проблемой.
Например, Джон может хотеть разобраться в своих отношениях с женой, но желает, чтобы проблема его пьянства при этом не затрагивалась. Предложение поработать с такими расстройствами, как семейные неурядицы, не рассматривая проблему алкоголизма, является ошибкой и неизбежно приведет к осложнениям. Эту ситуацию можно сравнить с готовностью сделать пластическую операцию смертельно больному пациенту, и такая просьба должна быть отклонена на том основании, что алкоголизм настолько разрушителен сам по себе, что обречет на неудачу любые попытки справиться с менее серьезной проблемой. Если терапевт хочет избавить себя от бесконечной фрустрации и трудностей, такая просьба должна быть вежливо отклонена с откровенным объяснением причин отказа.
В отдельных случаях индивид может обратиться за терапией, имея проблемы с алкоголем, недостаточно серьезные для того, чтобы считаться алкоголизмом. При таких обстоятельствах лучше всего занять позицию «поживем, увидим». Можно заключить временный краткосрочный контракт, связанный с некой незначительной проблемой, отслеживая при этом ситуацию с алкоголем, чтобы выяснить, настолько ли сильна проблема пьянства, чтобы требовать заключения основного контракта, касающегося алкоголизма.
Иногда неприятности с алкоголем действительно незначительны и исчезают сами собой после разрешения других проблем. Я всегда оставляю за своими клиентами право на сомнения и выжидаю некоторое время, чтобы увидеть, насколько действительно серьезна ситуация с алкоголизмом.
Вознаграждение
Вознаграждение является вторым (после информированного согласия) требованием, предъявляемым к контракту.
Помогающий отдает свои силы. Чтобы избежать игры в Спасение, индивид, получающий помощь, должен отдать что-то взамен. На юридическом языке это называется вознаграждением.
Любой контракт должен быть основан на достойном вознаграждении. Под достойным вознаграждением понимаются услуги, которыми обмениваются терапевт и клиент. Эти услуги могут являться предметом торга, ведущего к взаимному соглашению. Услуги, предоставляемые терапевтом, всегда должны представлять собой квалифицированные усилия по излечению от проблемы. Взамен клиент, как правило, выплачивает терапевту денежную сумму. Однако деньги не являются единственной формой услуг, которые клиент может предложить терапевту. Рассмотрим тему вознаграждения более подробно.
Как уже отмечалось, услуги, предоставляемые терапевтом, должны избавлять клиента от проблемы. Именно поэтому важно, чтобы клиент ясно сформулировал, в чем жизнь не удовлетворяет его и что ему требуется для достижения удовлетворенности. Клиент должен конкретно указать, что делает его несчастным. Быть может, он слишком много пьет? Или не в силах заснуть? Или постоянно плачет? Может быть, он не в состоянии поддерживать удовлетворительные близкие отношения? Его избегают друзья? Он не способен удержаться на своей работе? И так далее. Клиент также должен быть способен сформулировать, что могло бы сделать его жизнь счастливой. Получить работу и удержаться на ней, поддерживать достаточно счастливые с реалистической точки зрения любовные отношения, быть в состоянии уснуть и просыпаться бодрым и жизнерадостным, заводить новых друзей, избавиться от головной боли или бросить пить. Терапевт считается предоставившим вознаграждение со своей стороны, когда он сам, клиент и большинство членов группы согласны с тем, что проблемы, описанной в начале терапии, больше не существует. Поэтому в начале терапии проблема должна быть описана в однозначных, поведенческих, простых, наблюдаемых терминах, понятных десятилетнему ребенку. Без этой изначальной формулировки невозможно определить, была ли проблема разрешена.
С другой стороны, вознаграждение, предоставляемое клиентом, может иметь различные формы. Наиболее часто используемым в терапевтическом контракте вознаграждением являются деньги, однако при невозможности полной выплаты гонорара может быть принята частичная, при условии что оговоренная сумма будет полностью выплачена, когда клиент окажется в состоянии сделать это.
Люди, желающие помочь алкоголику в качестве друзей, а не как терапевты, должны быть так же скрупулезны по поводу взаимного согласия и вознаграждения в рамках имеющих место взаимоотношений. Помимо четкого указания на то, что алкоголик нуждается в нашей помощи и готов работать над проблемой, по крайней мере, столь же усердно, как и мы, для нас также важно получить нечто взамен (не обязательно материальные блага) за наши усилия. Если вы мой друг и я готов целый час разговаривать с вами по телефону о вашей проблеме, то я ожидаю, что и вы будете готовы в течение часа разговаривать со мной по телефону, когда у меня возникнет такая потребность.
Если я прихожу к вам домой и помогаю убрать беспорядок, который вы устроили, то я ожидаю, что и вы окажете мне ответную услугу, если в том возникнет необходимость. Тем самым мы сохраним приблизительное равенство усилий, затраченных на помощь друг другу. Если я даю вам в долг, то ожидаю, что вы не только вернете мне его, но и сами одолжите мне деньги или какие-то предметы, когда я буду нуждаться в них. Если я оказываю вам помощь, не требуя вознаграждения, то я рассчитываю, что и вы сделаете то же самое по отношению к тем, кому требуется помощь. Баланс затраченной и полученной энергии должен приблизительно сохраняться, иначе все закончится игрой в Спасение, и я неизбежно окажусь рассерженным на вас, перестану хотеть вам помочь и в результате могу стать вашим Преследователем.
Люди, «бескорыстно» помогающие другим, не ожидая ничего взамен, тем самым ослабляют эффективность своей помощи. Помогающий, по меньшей мере, может ожидать от друга энергичных усилий по собственному изменению, готовности усердно работать и учиться. Для многих людей, оказывающих помощь, такая позитивная установка является достаточным вознаграждением за их усилия. Если так, очень хорошо — это минимум того, чего вам следует ожидать. Разумно ожидать большего. В любом случае вознаграждение должно быть ясно оговорено, являясь предметом переговоров, направленных на достижение максимального успеха.
Контракт на лечение от алкоголизма
Как уже говорилось, первоочередная задача каждого алкоголика — бросить пить. Поэтому именно это является содержанием основного контракта. Однако этот контракт не должен быть единственным. Пока человек продолжает пить, данный контракт остается важнейшим, но, разумеется, после того как употребление алкоголя прекращается, становится необходимым уделить внимание другим аспектам его личной жизни: работе, отдыху, здоровому образу жизни, питанию. Следовательно, алкоголик, проходящий терапию, должен заключать дополнительные контракты, касающиеся:
• поиска лучшей работы;
• получения признания (в ТА — поглаживаний);
• прекращения употребления сахара (или кофе) или курения (или все вместе взятое);
• знакомства с новыми друзьями;
• улучшений в сексуальной жизни;
• противостояния Врагам;
• прекращения игр в Спасение;
• поисков Союзника;
• увеличения количества признания (поглаживаний), даваемого другим;
• верности;
• выражения своих чувств;
• и так далее.
Для некоторых людей заключение таких контрактов, как «выражение своих чувств», может означать работу продолжительностью около двух лет, влекущую за собой полное изменение образа жизни, включая прекращение алкоголизма. Другие контракты, например «поиск лучшей работы», могут явиться одним из серии контрактов, которые предпочтет заключить клиент в процессе терапии.
Для того чтобы терапия была эффективной, клиенту необходимо наличие контракта, действующего на протяжение всего процесса. Когда один контракт прорабатывается, возникает вопрос: «Терапия завершена, или нужно заключать новый контракт?». Ответ на этот вопрос остается за клиентом, а не за терапевтом. При этом любой новый контракт должен заключаться со столь же скрупулезным вниманием к вопросам взаимного участия в работе, как и предыдущий. Терапевту нужно остерегаться широко распространенной в нашей профессии тенденции, вынуждающей нас говорить своим клиентам, что они должны (или чего не должны) делать. Крайне важно удостовериться в том, что любой заключаемый контракт основывается на потребностях и желаниях клиента, а не терапевта. Это не означает, что терапевт не должен свободно выражать свое мнение по тому или иному вопросу, а значит лишь то, что эти мнения должны оставаться на втором плане по отношению к потребностям и мнениям клиента.
Помимо конкретного индивидуального контракта, в соответствии с которым работает каждый клиент, в моих группах существует универсальный контракт, включающий всех членов группы, в том числе и терапевта: Кооперативный контракт.
В этом контракте оговаривается, что между участниками не должны происходить игры власти, и прежде всего «никаких Спасений и никакой лжи».
О Спасениях мы уже достаточно подробно поговорили; теперь позвольте мне кратко объяснить, что понимается под запретом на ложь и игры власти.
«Никаких игр власти»
Игра власти — это направленная на манипулирование другим человеком транзакция, вынуждающая его делать нечто, чего он или она в противном случае не стали бы делать. Соответственно, люди не могут принуждать, запугивать, угрожать или кричать друг на друга с целью получить желаемый результат. Кроме того, они не имеют права добиваться желаемого результата с помощью закулисных маневров, вызывая в товарищах чувство вины или грозя выходом из группы. Особенно важно, чтобы это правило соблюдалось в отношении поведения терапевта; многие «мотивационные» уловки, которые позволяют себе терапевты, недопустимы при групповом кооперативном решении проблемы. Например, в соответствии с кооперативным контрактом недопустимо притворяться, что ты разгневан, и оскорблять человека, пытаясь добиться того, чтобы он сам разозлился и выразил свои чувства. Такое поведение будет одновременно и ложью, и игрой власти.
Никакой лжи
Каждый участник группы соглашается быть до конца правдивым. Это означает воздерживаться от преднамеренной неправды или дезинформации, а также от тайн или лжи сокрытия. По определению ложь — это преднамеренный акт сокрытия того, что другой человек желает знать. Очевидно, что в ситуации групповой терапии каждый член группы, по меньшей мере, желает знать, пьет другой член его группы или нет.
Данное правило применяется также и к сокрытию чувств, желаний или мнений. Если индивид испытывает чувство гнева или симпатии к другому члену группы, отказ от выражения этих чувств является сохранением тайны, то есть сокрытием. Аналогично отказ от выражения своих желаний или критических мнений также является формой лжи. Правдивость предполагает право человека просить или выяснять сто процентов того, что он хочет, в течение ста процентов времени.
Данный контракт особенно полезен для стимулирования полного выражения своих чувств. Он побуждает к искреннему выражению мнений и предоставлению обратной связи. Создаются идеальные условия для того, чтобы участники просили о том, чего они хотят, и воздерживались от игры в Спасителя. Это обеспечивает необходимый уровень доверия и создает чувство безопасности, что крайне важно для открытого и честного обсуждения всех аспектов личной жизни участников, вплоть до наиболее нелицеприятных.
Кооперативные контракты, совместно с индивидуальными контрактами для каждого члена группы, образуют действенную социальную структуру, в рамках которой люди могут радикально улучшить свою жизнь.