Трезвость
После заключения контракта человек, решивший бороться со своим алкоголизмом, должен сконцентрировать усилия на полном прекращении употребления алкоголя. Большинство людей, являющихся алкоголиками, осознают, что они оказались беспомощны перед алкоголем и наилучшим подходом к решению их проблемы будет полный отказ от выпивки. Такое осознание — это результат честной оценки тщетности предыдущих попыток справиться со своим пьянством. Многие люди, имеющие проблемы с алкоголем, ранее связывались с обществом «Анонимные алкоголики» и убедились в верности универсальной истины: «Ты не сможешь победить свой алкоголизм, если будешь продолжать пить».
Люди, усвоившие эту житейскую мудрость, находятся в явно выигрышном положении по сравнению с теми, кто все еще надеется, что сможет справиться с алкоголем, не отказываясь от выпивки. Тем не менее найдется немало тех, кто предпочтет сократить потребление алкоголя вместо полного отказа от него. Возможно, до сих пор они не предпринимали серьезных попыток бросить пить, и им кажется, что они все еще контролируют ситуацию.
Если человек настаивает, что хочет попробовать справиться с алкоголизмом без полного воздержания, для терапевта очень важно эффективно отреагировать на это вполне понятное желание. Наиболее эффективной станет реакция, благодаря которой терапевту удастся довести до сведения клиента очень важные факты, касающиеся «сокращения» употребления алкоголя без отказа от выпивки, и в то же время избежать родительского, преследовательского, жесткого авторитаризма, к которому склонны борцы с алкоголизмом в подобных ситуациях.
Сейчас настал подходящий момент, чтобы обсудить концепцию «доброжелательной конфронтации» — идеального сочетания терапевтических транзакций, имеющих наибольшую эффективность при работе с алкоголиками, да, собственно говоря, и в любой межличностной рабочей ситуации.
Доброжелательная конфронтация
Клиент, ищущий терапевтическую помощь, выбирает того или иного терапевта, поскольку, вероятно, считает, что тот знает свое дело. Поэтому разумно предположить, что клиент захочет ознакомиться с фактами в той форме, в какой их видит терапевт. Доброжелательная конфронтация представляет собой установку, имеющую ряд общих черт с «суровой любовью», более поздней концепцией, которая популярна среди «профессиональных помощников». «Суровая любовь» имеет много общего с лозунгом «Просто сделай это!», другой установкой, используемой по отношению к людям, «нуждающимся в помощи». Обе представляют собой попытки избежать взаимозависимости, помочь без игры в Спасение. Их эффективность определяется уровнем симпатии и эмпатии, заключенных в оказываемой помощи.
Если терапевт считает, что очень сложно, если вообще возможно, избавиться от алкоголизма, просто сократив потребление алкоголя, то клиент предположительно захочет выслушать это мнение наряду с другой полезной информацией, которой располагает терапевт. Однако клиенты-алкоголики часто противятся принятию того факта, что они должны полностью прекратить пить, для того чтобы успешно решить свои проблемы. Такое сопротивление может быть в большей степени связано с тем, в какой форме преподносится эта информация, чем с самим ее содержанием.
Нет никаких сомнений в том, что алкоголики, как правило, втайне надеются услышать, что можно выпивать и побороть свой алкоголизм одновременно, однако они не против услышать и факты, если только информация преподносится в приемлемой форме. Никому не понравится, если факты, сколь бы верными они ни были, насильно запихиваются в уши, но, к несчастью, терапевты нередко выражают клиентам свое мнение в высокомерной, родительской и в целом весьма отталкивающей манере. Насколько возможно, сообщайте информацию в соответствии с сугубо Взрослым, научным подходом, подкрепляя ее эмоциональной установкой Заботливого Родителя. Руководствуясь этим правилом, терапевт может сказать: «Как вы, вероятно, знаете, подавляющее большинство людей, пытавшихся справиться с алкоголизмом без полного отказа от алкоголя, терпели поражение. Нет никаких оснований полагать, что ваши шансы на успех существенно выше».
Это «конфронтационное» утверждение, исходящее от Взрослого терапевта, безусловно, лучше следующего утверждения, исходящего от его Критикующего Родителя: «Просто смешно надеяться, что вы сможете перестать быть алкоголиком, окончательно не бросив пить. Я никогда такого не видел, и не думаю, что вы окажетесь первым, способным на это. Уж лучше делайте так, как делают все остальные. На данном этапе вашей жизни вы не можете позволить себе быть особенным. Хватит жалеть себя, просто сделайте это!»
Такой подход, скорее всего, вызовет антагонизм клиента, и по праву, поскольку он исходит от Критикующего Родителя терапевта. Такие формулировки и интонации способны вызвать у клиента чувства гнева, вины, стыда, дух противоречия или иную негативную эмоцию, что может только привести его в замешательство и повлечь за собой неудачу терапии. Однако в данной ситуации наиболее эффективным является надлежащее сочетание конфронтации с акцентом на заботу о клиенте и с заботливым тоном голоса: «Послушайте, я могу понять, что вы хотели бы продолжать иногда выпивать и вместе с тем пытаться преодолеть свою проблему. К сожалению, я не верю в то, что это возможно (заботливо). Мой опыт показывает, что лишь очень немногие клиенты оказались способными сделать это (конфронтация), и хотя я не могу быть абсолютно уверенным, что у вас ничего не получится, я думаю, для вас бы намного легче, если бы вы полностью прекратили пить (заботливо). Что вы об этом думаете? Вы думаете, что вам достаточно будет просто урезать вашу дозу? Я так не думаю (конфронтация)».
Другой подход мог бы звучать следующим образом: «Послушайте, возможно, вы не осознаете этого, но вы находитесь в сильной зависимости от алкоголя (основанная на фактах конфронтация). Вы, вероятно, хотели бы, чтобы это было не так, и надеетесь, что вы можете почувствовать себя более сильным в вашей ситуации и бросить пить постепенно. Я очень хорошо вас понимаю (заботливо), но факт состоит в том, что это практически невозможно (конфронтация). Почему бы вам не облегчить себе жизнь и просто совсем не бросить пить? Мне будет очень неприятно наблюдать, как вы проведете следующие три месяца в этой бессмысленной агонии (заботливо). И, честно говоря, это и мне значительно облегчит жизнь (конфронтация)».
Для любого пристрастившегося к алкоголю человека перспектива полного лишения выпивки, как правило, выглядит более чем пугающей. В конце концов, этот наркотик приносит чувство эйфории или облегчения, а жизнь и так достаточно тяжелая штука, даже без отказа от основных источников удовольствия. Важнее, однако, то, что пристрастившийся к алкоголю боится, что внезапный и полный отказ от выпивки окажется слишком тяжелым и может превратиться в невыносимую борьбу, в конце концов ведущую к поражению. Требование полной трезвости напоминает алкоголикам об их беспомощности, о боязни потерпеть неудачу, об ужасной перспективе оказаться бессильным и предстать перед другими членами группы, друзьями, своей семьей и терапевтом в качестве человека, лишенного силы воли и не способного к самоконтролю.
Кроме того, алкоголики часто не представляют себе масштабов своей зависимости. Поэтому они обвиняют себя в неспособности остановиться и чувствуют свою слабость и безволие. Вместо этого им следовало бы осознать, что они попались в железные тиски страшного и неумолимого капкана. Вот почему так важно проявлять по отношению к алкоголикам заботу и понимание.
Терапевт не имеет права занимать стороннюю осуждающую позицию. Он обязан с сочувствием относиться к беде оказавшегося в зависимости от алкоголя человека, и это сочувствие должно выражаться в избежании как высокомерного родительского отношения, так и холодного, бесчувственного отношения Взрослого, заботящегося лишь о фактах и лишенного человеческих чувств. Конечно, информация важна, но одна лишь информация еще недостаточна для эффективной терапии. С другой стороны, одной любви также недостаточно. Информация и любовь (Взрослый и Заботливый родитель) являются мощными аспектами терапии, но наибольшей силой воздействия они обладают, когда предлагаются индивиду вместе, в форме доброжелательной конфронтации.
После упоминания о вероятности успеха при условии сохранения полной трезвости по крайней мере в течение года важно с помощью переговоров достичь соглашения между терапевтом и клиентом. Если клиент настаивает на том, что хочет «сократить» потребление алкоголя, я обычно готов предоставить ему право на попытку, при условии что его усилия через несколько недель будут подвергнуты оценке. Я предупреждаю, что если успеха не будет, то я буду настаивать на полном отказе от алкоголя.
«Мэри, я еще не видел, чтобы этот подход работал с человеком, настолько зависимым от алкоголя, как вы, несмотря на то что очень многие хотели попробовать начать именно с него. Однако я не собираюсь стоять на своем и говорить вам, что у вас ничего не получится, потому что, быть может, вы одна из тех немногих, кому удастся достичь успеха. Но если кто-то и перестал быть алкоголиком, просто постепенно сокращая дозы спиртного, то мне лично такие случаи неизвестны. Я бы предпочел, чтобы вы не пробовали этого, но если вы настаиваете, давайте попытаемся.
Поработайте с этим в течение следующего месяца. В течение следующей недели вы будете ограничивать себя, скажем двумястами граммами алкоголя за всю неделю, максимум по тридцать граммов в день. На следующей встрече мы выясним, как у вас идут дела, и я надеюсь, у вас получится. Попробуем решить проблему таким способом, но я хочу условиться с вами, что если вы не сможете контролировать себя, то дадите мне об этом знать, и мы продолжим лишь при условии, что вы полностью бросите пить».
Клиент может хотеть позволить себе, выпивать другое количество спиртного и за другой период времени; по этому поводу можно вести переговоры, но только в том случае, если общее количество потребляемого алкоголя остается в пределах социально приемлемой дозы. Самое главное: должна быть предпринята попытка прийти к общему согласию, исходя из точки зрения терапевта, а не клиента. Такой подход, основанный на взаимном уважении и сотрудничестве, на первый взгляд кажется неэффективным, но в конце концов, поскольку он не содержит игр власти, то может явиться фундаментом для построения взаимного доверия и уважения, что необходимо для достижения позитивных результатов.
Доброжелательная конфронтация позволяет избежать игры в Преследование, с одной стороны, и в Спасение, с другой. В этом подходе присутствует любовь, но не безрассудная; он содержит конфронтацию (или, если угодно, суровость), но без преследования. Такой подход культивирует взаимную любовь и уважение. И он работает.
Антабус
Клиентам, осознающим важность полного отказа от выпивки и ожидающим на этом пути трудностей, можно помочь, предложив им дисульфирам (Антабус). Многие люди принимают такое предложение без колебаний. Антабус — это препарат, который в сочетании даже с небольшим количеством алкоголя вызывает крайне неприятные симптомы у восприимчивых к его воздействию людей; если было принято большое количество алкоголя, то его сочетание с Антабусом может привести к смерти.
Антабус следует принимать ежедневно. Поскольку он выводится из организма лишь по прошествии семи дней, то является эффективным стимулом, удерживающим от импульсивных позывов к выпивке, поскольку желающий напиться должен планировать свою акцию на много дней вперед.
Антабус можно использовать различными способами, среди которых есть не только неэффективные, но и подрывающие всякие попытки помочь людям преодолеть свой алкоголизм. Наиболее неэффективно принуждение принимать Антабус, либо подмешивая его в пищу, либо в более тонкой форме игры власти. Такой подход работает лишь до тех пор, пока терапевту или его сообщникам удается вводить препарат в организм клиента, что, однако, с неизбежностью вызывает враждебность и возмущение. Как только представится возможность, клиент почувствует искушение, хотя бы в силу своей гордости, если не по иной причине, «принять на грудь» и начнет скатываться под откос с молниеносной скоростью.
Чтобы проиллюстрировать полную неэффективность такого принудительного подхода к лечению алкогольной зависимости, рассмотрим пример Ника, находящегося на грани алкоголизма и в результате оказавшегося в серьезных неладах с законом. К своему великому потрясению, Ник в конце концов оказался перед судом и получил девять месяцев условно. Ник разумный человек и понимает, что имеет проблемы с алкоголем. Он чувствует, что с этим нужно что-то делать. В течение девяти месяцев своего условного срока, которые власти рассматривали как период «реабилитации», Ник был обязан посещать встречи Анонимных алкоголиков и принимать Антабус. Он согласился принимать препарат и посещать встречи без всякого протеста. Ник — честный и отважный боец, и я рассчитываю, что в конце концов он справится со своей проблемой и прекратит напиваться. Но в течение всех девяти месяцев он говорил, что как только срок истечет, в первую же очередь он перестанет принимать Антабус и напьется. Когда я спросил Ника, почему он собирается так поступить, раз алкоголь был проблемой, а такой поступок стал бы худшим из способов воспользоваться освобождением, он объяснил мне, что это решение — не что иное, как вопрос гордости американца. Он разберется со своим алкоголизмом позже, но первое, что он сделает, как только сможет себе это позволить, — напьется, и по этому поводу двух мнений быть не может.
Итак, Ник провел все девять месяцев, которые предположительно должны были послужить в качестве реабилитационного периода, открывающего ему дорогу к трезвому образу жизни, день за днем и час за часом планируя, до какой степени он напьется, что он будет пить и с кем.
Насильственное назначение Антабуса (как и любого другого вида терапии) не поможет, однако этот препарат может оказаться крайне полезным для закоренелого пропойцы, желающего избавиться от неотступно терзающего его искушения напиться, столь характерного для начальных стадий трезвости. Антабус не оказывает непосредственного воздействия на желание выпить, но поскольку возможность напиться совершенно исключена, он, по сути дела, освобождает совесть алкоголика от бесконечной борьбы между желанием выпить и решением бросить. Для некоторых людей избавление от этой постоянной внутренней борьбы может оказаться просто милостью Божьей; их разум может наконец переключиться на другие дела, и мысль о выпивке перестает быть основной, так что с ней приходится бороться лишь время от времени, и постепенно она отступает, переставая неожиданно и бесконтрольно заполнять собой все сознание.
Если в течение первых месяцев трезвости каждый раз, когда алкоголик думает: «Мне хочется выпить», автоматически возникает мысль: «Забудь об этом, тебе ведь станет плохо», то частота и интенсивность желания выпить значительно ослабеют. Это не означает, что в жизни алкоголика не будет периодов напряженных конфликтов, связанных с выпивкой, когда он начнет подумывать о том, чтобы прекратить принимать Антабус с целью через несколько дней напиться. Однако совершенно очевидно, насколько значительным шагом вперед эта ситуация является по сравнению с той, в которой облегчение находится лишь на расстоянии вытянутой руки от рюмки спиртного.
Вот как назначался Антабус в Центре Особых Проблем (Center for Special Problems), общественной клинике в Сан-Франциско, где я работал психологом в 70-х годах. За очень редкими исключениями препарат назначался любому, кто только хотел. Человеку отказывали, лишь если в истории болезни был зафиксирован недавний случай ненадлежащего использования препарата или пациент страдал заболеванием, делающим употребление Антабуса еще более опасным, чем сам алкоголизм. После соответствующих предупреждений препарат отпускался пациенту. При этом не предпринималось никаких попыток вызвать реакцию на Антабус в клинике. Первоначальная дозировка препарата составляла 4 мг (одна таблетка) в день в течение семи дней, которая затем сокращалась до 2 мг в день. За все время использования этого подхода не было известно ни одного случая смертельного исхода или тяжелых последствий.
Некоторые пациенты, принимающие Антабус, экспериментировали с употреблением небольшого количества алкоголя, просто чтобы посмотреть, можно ли это делать. Большинство из них быстро убеждалось в эффективности препарата и прекращало свои эксперименты. Иногда пациент сообщал о столь слабом воздействии препарата, что мог употреблять алкоголь, одновременно принимая Антабус. В этих случаях терапия Антабусом прекращалась. Антабус вызывает ряд неприятных побочных эффектов, таких как дыхание с сильным запахом чеснока, и это еще одна причина, по которой люди сопротивляются его применению. Эти побочные эффекты, как правило, можно нейтрализовать, принимая дневную дозу перед сном или ночью или уменьшив дозировку до 1мг (1/4 таблетки). Как правило, люди, остро реагирующие на побочные эффекты, отличаются повышенной реакцией и на сам препарат, а потому не нуждаются в значительных дозах.
Мужчины чаще сопротивляются назначению Антабуса, чем женщины. Это связано с тем, что мужчины острее женщин испытывают смущение и стыд, когда не имеют возможности контролировать себя. Я всегда отвечал пониманием на эти чувства, однако объяснял, что человек не должен смущаться того, что нуждается в помощи, а лучший способ работать с такого рода проблемами это получить максимум возможной помощи из всех доступных источников.
Я также объяснял им, как полоролевые сценарии заставляют мужчин бороться в одиночку, без посторонней помощи, и насколько важно отказаться от этих стереотипов, чтобы получить эффект от групповой терапии. Но если алкоголик настаивал на том, что хочет бросить пить, не прибегая к Антабусу, я избегал споров с ним и остерегался оказаться в столь часто провоцируемой такими спорами позиции преследователя. Я всегда пытался предложить клиенту соглашение, направленное на сотрудничество и достигаемое в результате переговоров.
Однако если трезвость в течение разумного периода времени не может быть достигнута без Антабуса, я настаиваю на его применении. Такая позиция может показаться малопонятной и даже бессмысленной для тех терапевтов, которые, возможно, говорят себе: «Этот подход рассчитан на случаи, когда мы имеем дело с алкоголиком, желающим бросить пить. Но ведь сама природа алкоголизма заключается в том, что человек не может или не хочет бросить пить. Данный подход не будет работать с настоящими алкоголиками. Он имеет весьма ограниченную ценность и не решает подлинных проблем алкоголизма».
Разумеется, лишь те, кто хочет перестать быть алкоголиком добиваются этой цели. Однако есть немало алкоголиков, которые желали бы бросить, просто они не верят, что способны на это. Они уже пытались и потерпели поражение. Они прошли через болезненные абстинентные симптомы, они бросали снова и снова и каждый раз возвращались в объятия зеленого змия. Они знают, что алкоголь разрушает их жизнь, но у них уже сформировалась обреченная пораженческая установка. Такая установка может включать аргументы в пользу права время от времени выпивать или аргументы, преуменьшающие серьезность проблемы. Но все эти рационализации легко рушатся под напором доброжелательной терапевтической конфронтации. Данный подход позволяет извлечь на поверхность желание алкоголика бросить пить, если таковое присутствует, а оно присутствует у подавляющего большинства алкоголиков.
Большая часть тех, кто обращается за помощью, полностью прекращают пить в течение одного-двух месяцев посещения терапевтических сеансов. Однако всегда существует малочисленная группа согласившихся на контракт, но не бросающих пить; эти люди распадаются на две категории. Одна часть продолжает пить более или менее постоянно и приходит на встречи, находясь под воздействием алкоголя. Другая часть урезает количество потребляемого алкоголя и ограничивает период потребления выходными или промежутками между сеансами; на встречи они приходят трезвые, но между встречами пьют.
Клиентам, продолжающим регулярно пить и посещающим терапевтические сеансы, находясь под воздействием алкоголя, необходимо заявить, что при таких условиях проводить терапию невозможно. В то же время я всегда настаиваю на том, чтобы клиенты ходили на встречи, трезвые или пьяные, а когда они приходят, слежу за тем, чтобы быть с ними дружелюбным и заботливым, поинтересоваться, как они себя чувствуют, как прошла неделя, сколько и каких напитков они выпили в течение этой недели. Я побуждаю их говорить о том, как они себя чувствуют, поскольку у пьяного человека часто оказываются затронутыми те эмоции, которые остаются скрытыми, пока он трезв. Сообщаемые пьяными клиентами сведения могут представлять собой важную информацию для будущей терапии. Однако я не даю советов и не вступаю в дискуссии, касающиеся причин попоек, а также в дебаты, которые так любят вести алкоголики, особенно когда выпьют. Я забочусь лишь о том, чтобы нетрезвый клиент не завладел сеансом единолично и не говорил больше положенного ему времени. Я ограничиваю свою роль выражением дружелюбия, заботы и участия и настаиваю на том, чтобы в следующий раз клиент пришел на встречу трезвый. Я отказываюсь проводить «рациональную» работу Взрослого с пьяным клиентом, поскольку такая работа не будет иметь долгосрочного эффекта; его Взрослый в данный момент невменяем. Однако я пытаюсь донести до человека мысль о своем участии и поддержке, которая способна продраться сквозь алкогольный туман и запечатлеться в сознании его Ребенка.
Алкоголик, пьющий между сеансами, представляет собой отдельную проблему, поскольку он пьет, оставляя терапевта в неведении. Такого типа алкоголик обычно играет стойкого парня и ставит терапевта в роль Жертвы/Простака. Умалчивая о факте своего пьянства, клиент пытается выяснить, достаточно ли квалифицирован терапевт, чтобы вывести его на чистую воду и противостоять ему; действия терапевта, не способного на это, он, вероятно, рассматривает как совершенно неэффективные.
Работая с алкоголиком, продолжающим пить, терапевт должен убедиться в том, что остается в курсе по поводу количества и масштабов потребляемого клиентом спиртного. Это достигается за счет откровенных расспросов, а также открытости для любой информации, добровольно сообщаемой работодателями, друзьями и родственниками. Поскольку осведомленность является лучшей защитой от попадания в роль Жертвы/Простака, то работодателей, друзей и родственников следует поощрять к установлению контактов с терапевтом. Это делается открыто, при условии что информация не будет разглашаться без согласия клиента.
Такой подход позволяет сохранить доверие, добившись при этом максимума осведомленности. Многие терапевты проявляют по отношению к родственникам своих клиентов отстраненность, граничащую с презрением. Эта установка чаще всего рационализируется как необходимая для сохранения конфиденциальности и доверия, но фактически она является преследовательской и совершенно излишней. Лучше всего принимать предоставляемую информацию, при условии что ее следует проверять и использовать с осторожностью.
Если терапевт отказывается играть роль Жертвы/Простака и продолжает концентрировать свое внимание на пьянстве клиента, тем самым он выдвигает антитезис игре в Алкоголика и предоставляет клиенту возможность выбрать альтернативу. В конце концов алкоголик либо полностью откажется от спиртного в течение ближайших трех месяцев, либо честно признает, что он не заинтересован в изменении своих привычек и прервет терапию. До сих пор лишь небольшая часть (около 10%) алкоголиков, вступивших в одну из моих групп, осознавали, что они не хотят бросить пить, открыто говорили об этом и прерывали лечение.