Параллельно сдвигам в обмене веществ при полном лечебном голодании отмечаются изменения в динамике соматического и психического состояния больных. Есть основания полагать, что ацидотический криз является одним из наиболее решающих моментов в переключении организма на эндогенное питание. Следует добавить, что сам по себе ацидотический криз должен расцениваться как один из основных терапевтических факторов. Выраженность его проявления служит прогностически благоприятным показателем. Многие из дополнительных (общегигиеничеоких, физиотерапевтических и пр.) мероприятий применяются с целью индивидуальной регуляции ацидотического сдвига. Наблюдения показывают, что ацидотический криз со всеми его компонентами и в частности с компенсацией ацидоза возникает только при полном алиментарном голодании. Достаточно поступления в организм небольшого количества углеводов, чтобы ацидотического криза не возникло. В последнем случае (при одностороннем питании) быстро появляются явления дистрофии, тогда как при полном голодании в пределах допустимых сроков, в отличие от частичного, неполного голодания, дистрофических явлений не наблюдается.
2. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ДОЗИРОВАННЫМ ГОЛОДАНИЕМ И РЕЖИМ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ПИТАНИЯ
Для лечения дозированным голоданием выделяется специальная палата.
Предварительно получается согласие больного и его родственников на данный вид терапии.
Проводятся все клинические и лабораторные исследования.
Затем больной полностью прекращает прием пищи[1].
В большинстве случаев бывает целесообразно сразу назначать больным предлагаемые сроки воздержания от пиши, что соответствующим образом мобилизует их и создает у них должную установку. При этом важно сохранить для больного принцип добровольности. Длительность воздержания от пищи дозируется индивидуально в зависимости от возраста, упитанности, особенностей заболевания. При психических заболеваниях в большинстве случаев проводится курс лечебного голодания в 20–30 дней, и лишь отдельным больным — 36–40 дней.
В общей сложности за весь период голодания больные теряют в весе в среднем 15–20 % от первоначального веса.
На все время голодания прекращается употребление каких-либо медикаментов. Категорически запрещается курение табака.
Количество выпиваемой за день жидкости должно быть неограниченным, не менее одного — полутора литров. Это может быть сырая или кипяченая вода или навар шиповника.
Перед началом голодания больному очищается кишечник путем дачи большой дозы слабительной соли — сернокислой магнезии 40,0—60,0 граммов (обычная доза сернокислой магнезии часто не оказывает надлежащего действия, вызывает только неприятные ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта и требует повторного приема слабительного). В течение всего периода голодания больным соблюдается следующий режим дня.
Утром делается очистительная клизма из одного — полутора литров воды температуры тела, окрашенной до светлорозового цвета маргавцевокислым калием.
После действия клизмы больные получают общую ванну с температурой 36,6—37°C в течение 110–115 минут.
Непосредственно после ванны делается давящий массаж, при котором желательно достигнуть гиперемии кожи, особенно в области позвоночника, его грудного и шейного отделов. Массаж проводится с мылом, которое смывается затем в ванне или под душем. Физически крепким больным массаж можно чередовать с душем Шарко.
После водных процедур больные пьют навар шиповника или воду, отдыхают в постели в течение 20–30 минут, затем идут на прогулку. В зимнее время необходимо тепло одеваться, так как во время голодания ощущается повышенная зябкость. На прогулке больные проводят комплекс свободных дыхательных гимнастических упражнений. Рекомендуется умеренно двигаться, не вызывая значительного утомления. Прогулка продолжается до 13–14 часов. Затем больные возвращаются в палату (желательно, когда уже закончилось время обеда других больных, чтобы избежать условно-рефлекторных раздражений), отдыхают в течение часа или полутора, а затем опять идут на прогулку, в летнее время продолжающуюся до 20–22 часов, в зимнее — до 16–18 часов.
Все свободное от сна и прогулок время важно занять трудотерапией, чтением, настольными играми и проч.
На ночь больные пьют, чистят зубы, полощут горло. Спят по возможности при максимальной вентиляции палаты, в зимнее время тепло укрытые.
Обычно в первые 3–5 дней голодания у больных исчезает аппетит, затухают все натуральные пищевые условные рефлексы. Больных уже не раздражает вид и запах пищи, звук тарелок и проч. Однако приятные воспоминания о еде остаются постоянно, особенно если больные не отвлекаются от мысли о пище. При этом большое значение имеет установка больного на лечение и доверие к лечащему врачу. Здесь важную роль играет соответствующая психотерапия и авторитет врача. Большое психотерапевтическое значение имеет контакт больных с другими больными, уже получившими положительный эффект при данной терапии. В отделении у больных и персонала быстро создается положительное отношение к лечению голоданием, и роль врача в этом значительно облегчается. Психотерапия врача сводится к объяснению больным назначения проводимых мероприятий, в частности необходимости прогулок и ограничения лежания в постели, а также объяснению субъективных ощущений, возникающих во время лечения. Настроение больных значительно улучшается, и они охотно продолжают голодание, как только появляется облегчение субъективно тяжело переживаемых проявлений болезни, что обычно возникает после ацидотического криза.
На 2–3 день голодания одновременно с исчезновением аппетита у больных обычно язык обкладывается белым или серым налетом, появляется слизь на зубах и неприятный запах изо рта. При этом важно постоянно следить за гигиеной рта: чистить зубы мягкой щеткой, зубным порошком, полоскать горло раствором формой кислоты или марганцевокислого калия. При очень интенсивном налете можно и язык слегка чистить зубной щеткой. Губы во время голодания обычно сохнут, поэтому рекомендуется смазывать их вазелином, ланолином или сливочным маслом.
С 5–6 дня воздержания от пищи, помимо воды и отвара шиповника, желательно давать пить боржом (0,5–1,0 л), дозируя его индивидуально в зависимости от желания больных и степени возникающего ацидоза. Употребление только одного боржома часто вызывает отрицательное отношение к нему (чувство тошноты), что мешает пользоваться боржомом в дальнейшем.
Клиническими показаниями окончания воздержания от пищи являются: появление аппетита и хорошего цвета лица, очищение языка от налета, исчезновение неприятного запаха изо рта и почти полное прекращение выделения кала с клизмой.
Однако иногда по целому ряду обстоятельств приходится начинать кормить больных раньше появления этих показателей, что все же не исключает возможности положительного результата лечения при условии, что продолжительность голодания была достаточной и миновал ацидотический криз.
С прекращением голодания отменяются клизмы, ванны и массаж. На первые 2–3 дня питания назначается полупостельный режим.
Начинать кормление больных лучше всего с только что приготовленных фруктовых соков. При отсутствии таковых можно пользоваться стерилизованными консервированными соками.
Ниже приводится примерная диета восстановительного периода при голодании до 20–30 суток.
1-й день даются соки (виноградный, апельсиновый, абрикосовый и пр.) из расчета 500 г сока в день. Сок в первый день дается разбавленным пополам с кипяченой водой. Больные начинают пить маленькими порциями по 1–2 чайных ложки через короткие промежутки времени (вначале через 5—10 минут).
Постепенно количество выпиваемого сока и интервалы приема его увеличиваются.
Рекомендуется начинать пить сок после исчезновения во рту вкусовых ощущений, остающихся от принятого сока.
Со 2-го дня даются цельные неразбавленные соки в количестве 1 литра в день. Больные принимают сок по 100–160 г через каждые 2 часа. Соки можно заменять соответствующим количеством свежего винограда или апельсинов; больной должен отсасывать сок, выплевывая клетчатку и зерна.
На 3-й день больные получают 1 л кефира и 500 г яблок. Последние даются в очищенном и протертом виде в смеси с кефиром, в виде жидкой кашицы. Больные питаются 5 раз в день через 3 часа (9—12–15—18—21 час).
На 4-й день к указанному питанию добавляется тертая свежая морковь 250 г. Морковь дается в смеси с тертыми яблоками и кефиром из расчета: 100 г яблок, 50 г моркови и 200 мл кефира.
На 5-й день смесь — яблоки, морковь, кефир — дается в количестве на один прием яблоки — 100 г, морковь — 100 г, кефир — 300 г. Сюда можно добавлять мед — 1 чайная ложка и орехи грецкие — 1–2 шт. Эта смесь принимается 5 раз в день. Кроме того, в 12 часов добавляется 150 г винегрета, в состав которого входят: картофель паровой — 250 г, свекла вареная — 80 г, морковь сырая тертая — 100 г, капуста свежая сырая мелкошинкованная — 50 г, лук репчатый или зеленый — 5 г, масло-растительное — 15 г. На весь день к указанному рациону добавляются сухари или черствый хлеб из муки цельного помола в количестве 100 г.
С 6-го дня больные переходят на 4-разовое питание (9—13–17—21 час). Каждый приём пищи начинается со смеси: морковь — 150 г, яблоки — 100 г, кефир — 300 г, мед — 1–2 чайных ложки, орехи — 1–2 шт. В 9 часов добавляется 150 г творога; в 13 и 17 часов добавляется винегрет — 200 г, хлеб— 100 г.
С 7-го дня к рациону предыдущего дня в 9 часов добавляются каши (гречневая, овсяная) на молоке, полужидкие, в количестве 200 г, без соли. В 9 часов и в 21 час добавляется творог по 150 г. Количество хлеба на прием увеличивается до 100 г.
8-й день — питание то же, что и в предыдущей.
На 9-й день к указанному питанию добавляется сметана 50 г, которая дается в смеси с творогом.
С 10-го дня в 13 часов добавляются овощные супы и картофельное пюре на молоке, то и другое без соли.