В семейных очагах заболевания, детских учреждениях, школах нужно периодически (в течение 35 дней) обследовать всех, кто находился в контакте с больным, с целью раннего выявления заразившихся гепатитом. Безусловно важным является проведение дезинфекционных мероприятий.
За переболевшими устанавливается диспансерное наблюдение.
Для экстренной специфической профилактики гепатита А применяют человеческий иммуноглобулин (лучше – с высоким титром[6] антител к вирусу гепатита А). Он вводится некоторым определенным категориям населения (дети, беременные и др.), людям, которые вступали в контакт с больными, а при высокой заболеваемости гепатитом – более широким слоям населения. В последние годы для предупреждения заболевания среди контактных лиц успешно используется и гепатитная вакцина. Однако чаще она применяется для заблаговременной профилактики болезни.
В настоящее время разработаны различные высокоэффективные вакцины, как зарубежные (Хаврикс 720, Хаврикс 1440, Avaxim), так и отечественные (Геп-А-ин-Вак). В первую очередь, эти вакцины показаны людям, живущим в плохих санитарных условиях или отправляющимся в неблагополучные по гепатиту А районы.
Гепатит В поразил не менее 1/3 всего человечества, являясь одной из главных причин инвалидности и смертности многих тысяч людей. Он является одной из наиболее важных причин возникновения первичного рака печени, очевидно, в сочетании с какими-то другими факторами. Например, во многих регионах африканского континента, где регистрируется высокий уровень хронического носительства вируса гепатита В, одновременно широко распространен и рак печени. Население там систематически употребляет в пищу земляные орехи (арахис), которые в этих зонах интенсивно заражены плесневыми грибами – aspergyllus flavus, вырабатывающими афлатоксины, которые являются биологическими канцерогенами. С 1992 г. в России происходит интенсивный рост заболеваемости гепатитом В (с 18,1 на 100 тыс. населения в 1992 г. до 43,3 – в 1999 г.).
Характеристика вируса гепатита В. Возбудитель гепатита В – ДНК-содержащий вирус из семейства гепадновирусов. В процессе своего паразитирования вирусная ДНК может интегрировать (внедряться) в ДНК клетки и существовать таким образом в течение многих лет. Этот вирус был открыт в 1970 г. Дейном.
Вирус содержит несколько антигенов, из которых наиболее важен для диагностики HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В, или, как его раньше называли, австралийский антиген (был открыт в 1965 г. Блюмбергом, нашедшим его в крови австралийских аборигенов и получившим вскоре за это открытие Нобелевскую премию). Кроме того, в составе вируса есть сердцевидный антиген и антиген инфекционности (заразности). Вирус гепатита В весьма стоек к кипячению. Поэтому плохо простерилизованные медицинские инструменты могут легко передавать его от больного к здоровому (концентрация вируса в крови зараженного может достигать огромных цифр, и даже 0,000001 мл крови уже содержит заразную дозу).
Факторы передачи. Наиболее опасны с точки зрения передачи инфекции переливание зараженной крови и введение препаратов, приготовленных из нее (например, факторы 8 и 9 для лечения больных гемофилией), внутривенные инъекции, другие инъекционные процедуры, которые проводятся недостаточно простерилизованными инструментами. В 25–50 % случаев гепатит В передается половым путем, что особенно часто наблюдается среди проституток и подростков-наркоманов при частой смене половых партнеров. В связи с высокой концентрацией вируса в крови он может передаваться и при некоторых бытовых контактах (общие бритвы, зубные щетки, мочалки и т. д.). Вирус передается и «вертикально» – от матери к новорожденному (внутриутробно или во время родов). С учетом высокой концентрации вируса в крови предполагается, что даже кровососущие членистоногие могут играть определенную роль в его передаче. Однако в этом случае возможна лишь чисто механическая передача, так как в организме членистоногих вирус не размножается.
Группы риска. Существует весьма высокий риск заражения гепатитом В для медицинских работников, в особенности – для хирургов, акушеров-гинекологов, реаниматологов, гематологов, медицинских сестер и др. По данным российских эпидемиологов, заболеваемость медицинских работников гепатитом В в Москве в 3–3,5 раза превышает показатели заболеваемости других слоев населения.
Имеет место и обратный процесс, когда медицинские работники (носители вируса) заражают своих пациентов, однако это случается сравнительно редко.
Таким образом, к группам риска можно отнести наркоманов, проституток, больных из отделений гемодиализа, детей, матери которых являются носителями вируса; больных, получавших частые гемотрансфузии или препараты крови (гемофилики); медицинских работников и др.
Уровень носительства гепатита В. В разных регионах мира существуют разные средние показатели хронического носительства вируса гепатита В (они определяются по уровню распространения НВsAg). Во многих регионах африканского континента и некоторых странах Азии показатели хронического носительства вируса гепатита В достигают 15–20 %, в среднеазиатских республиках СНГ 7–10 %. В странах Западной Европы, США они составляют 1–3 %, в средней полосе России – обычно не выше 5 %, а в некоторых южных ее регионах 5–7 %.
Основные источники заражения вирусом гепатита В – хронические носители вируса, больные хроническим гепатитом, больные острой формой гепатита В.
Клиническая картина гепатита В, механизм его развития. Инкубационный период при гепатите В может колебаться от 50 до 180 дней (чаще всего 2–4 месяца). Во время скрытого периода и в период клинических проявлений вирус размножается, в основном, в клетках печени. Сам по себе он не приводит их к гибели. Однако при паразитировании вируса в организме развивается так называемый аутоиммунный процесс, когда возникают множественные ответные реакции иммунной системы, направленные против собственных клеток печени с находящимися в них вирусами. В результате этого клетки гибнут, что чревато массивным некрозом печени со всеми вытекающими последствиями, во многом аналогичными тем, которые описаны в разделе, посвященном гепатиту А, но еще более выраженными.
Больной гепатитом В становится заразным для окружающих уже во второй половине инкубационного периода и продолжает оставаться таковым в течение всех стадий болезни, в том числе и в период выздоровления. Вирус находится, в основном, в крови, но также и в сперме, слюне, грудном молоке, слезной жидкости и других средах. В 90 % случаев болезнь может протекать без выраженных клинических проявлений, и диагноз может быть поставлен врачом только при условии, что он направит пациента на лабораторные исследования, с помощью которых можно обнаружить повышение количества аминотрансфераз в сыворотке крови, антитела и антигены вируса гепатита В, ДНК вируса.
Клинические проявления гепатита В во многом аналогичны таковым при гепатите А, хотя обычно и более интенсивны. Однако имеются при этом и некоторые особенности.
Для преджелтушной стадии гепатита В более характерен артралгический вариант, проявляющийся болями в суставах, мышцах, иногда – пятнистой сыпью, но часто так же в сочетании с общей слабостью, тошнотой, потерей аппетита и другими диспепсическими[7] явлениями.
Желтушный период начинается постепенно и протекает обычно тяжелее и длительнее, с более выраженными биохимическими сдвигами, чем при гепатите А.
Особенно тяжело может протекать гепатит В у беременных.
Здоровая женщина 32-х лет, будучи беременной третьим ребенком, заболела вирусным гепатитом В. Беременность протекала с осложнениями, и во время родов возникла преждевременная отслойка плаценты. Ребенка спасти не удалось. У матери из-за большой потери крови вследствие резкого снижения свертываемости возникло угрожающее жизни состояние. Для спасения женщины пришлось идти на операцию по ампутации матки.
При гепатите В (в отличие от гепатита А) стадия выздоровления длится долго, и болезнь чаще переходит в хроническую форму. Хроническая стадия может быть следствием незавершенной острой фазы болезни (в 10 % случаев) или же развиться вообще без ее прохождения (что наблюдается значительно чаще). Хронический процесс протекает либо в виде хронического носительства вируса (без наличия клинических проявлений), либо как хронический гепатит (персистирующий или активный). При неблагоприятном течении хронический гепатит может привести к циррозу, а в некоторых случаях – и к раку печени (чему способствует злоупотребление алкоголем).
Лечение гепатита В методами ортодоксальной медицины во многом аналогично лечению гепатита А, то есть направлено на устранение патологических изменений в организме (диета, постельный режим, витаминотерапия, специальные растворы для внутривенного вливания, в необходимых случаях – гормонотерапия и др.). При гепатите В лечение более интенсивное и длительное. В случае тяжелого течения болезни и особенно при угрозе развития острой печеночной энцефалопатии больного переводят в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии.
До настоящего времени не было достаточно надежных средств, губительно действующих на сам вирус. Но в последние годы стали применяться с удовлетворительными результатами некоторые противовирусные препараты.
Для лечения хронических носителей и больных хроническим гепатитом В рекомендуют ламивудин, фамцикловир и другие аналоги нуклеозидов, а так же l-ин-терферон.
Больной, перенесший острую фазу заболевания, находится на длительном диспансерном наблюдении. В случае развития хронического гепатита медицинское наблюдение проводится на протяжении всей жизни пациента. Главное здесь – предупредить развитие цирроза и рака печени.