• 6-разовое питание;
• ограничение потребления легкоусвояемых углеводов: сахара, меда, кондитерских изделий, варенья, манной каши, сладких напитков;
• замена животных жиров растительными;
• сбалансированность рациона по витаминам, минеральным веществам, пищевым волокнам, аминокислотам;
• ограничение свободной жидкости до 1 л в сутки;
• уменьшение потребления поваренной соли (до 5 г в сутки), копченой, острой, жареной пищи, пряностей, так как эти продукты стимулируют аппетит;
• исключение алкогольных напитков, крепкого чая, кофе;
• употребление в пищу больше овощей и фруктов;
• проведение разгрузочных дней 2 – 3 раза в неделю; наиболее часто рекомендуют следующие разгрузочные дни: молочный, творожный, мясоовощной, яблочный.
Целесообразны дозированные физические нагрузки:
спортивная ходьба, бег трусцой, аэробика, плавание, велоспорт, лыжи и т. д.
С мочегонной, калийсберегающей, антигипертензивной и антиандрогенной целью назначают спиронолактон в течение 3 месяцев.
Проводится коррекция эндокринных нарушений:
• при наличии сахарного диабета назначают антидиабетические препараты;
• при повышенной выработке пролактина – бромокриптин;
• при отсутствии овуляции на фоне нормализовавшихся массы тела и показателей обмена веществ проводят лечение кломифеном; при отсутствии эффекта и наличии вторичных поликистозных яичников осуществляют хирургическое лечение – клиновидную резекцию или термокаутеризацию яичников.
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ
Гиперпролактинемия – это повышение уровня гормона пролактина в крови. Она выявляется у каждой 3-й женщины, страдающей бесплодием.
Пролактин секретируется специальными клетками гипофиза – пролактотрофами (ацидофильными клетками). Кроме гипофиза, способностью синтезировать этот гормон обладает плацента. Физиологическая гиперпролактинемия может наблюдаться:
• во время сна, лактации, полового акта;
• при раздражении сосков;
• в состоянии стресса;
• при снижении уровня глюкозы в крови, чрезмерной физической нагрузке.
Патологическую гиперпролактинемию подразделяют на:
• первичную:
○ при нарушении синтеза пролактинингибирующего фактора гипоталамусом;
○ при наличии артериовенозных анастомозов в области гипоталамуса;
○ при дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы;
○ при воспалительном поражении гипофиза и гипоталамуса;
○ при травматическом поражении ножки гипофиза (во время операции);
○ при пролактинсинтезирующих опухолях гипофиза;
○ при пролактиномах (микро– и макроаденомах гипофиза);
○ при болезни Иценко – Кушинга, акромегалии;
○ при синдроме «пустого» турецкого седла;
• вторичную:
○ при гипотиреозе, диффузном токсическом зобе;
○ при заболеваниях почек, печени, гипернефроме почки, раке легких, раке шейки матки;
○ при климактерическом, предменструальном синдромах, синдроме поликистозных яичников;
○ при гиперандрогении;
○ после операций, травм, при опоясывающем лишае;
○ после частых выскабливаний матки, ручного обследовании полости матки;
○ при применении антидепрессантов, резерпина, морфина, контрацептивных препаратов.
Клиническая картина. Отмечают галакторею – выделение молока из молочных желез вне беременности. Его количество колеблется от единичных капель до выделения струей.
Нарушения менструального цикла: олигоменорея, аменорея, ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы, нерегулярные менструации.
Гирсутизм наблюдают в 25 % случаев. Оволосение определяют на верхней губе, подбородке, груди в области сосков, верхней и нижней половинах спины, верхней и нижней половинах живота, плечах, предплечьях, бедрах, голенях, ягодицах.
Могут быть ожирение (у 20 %), бесплодие, поликистозные яичники (у 12 % женщин). Часто выявляют гипоплазию матки, гиперпластические процессы в эндометрии, себорею, нарушение либидо, угри.
Гиперпролактинемия чаще выявляется у женщин 25 – 40 лет. Однако этот синдром может развиться и у мужчин, страдающих гормонпродуцирующими опухолями.
Диагностика. В анамнезе, как правило, стрессы, позднее начало менструаций, применение комбинированных оральных контрацептивов, нарушения менструальной и репродуктивной функций, головные боли, резкие изменения массы тела, нарушения зрения.
Осуществляют осмотр и пальпацию молочных желез, обнаруживают наличие галактореи, кровянистых, гноевидных выделений из сосков (при новообразованиях молочных желез). Определяют весоростовой индекс: в норме он равен 19 – 25.
При гинекологическом осмотре определяют инфантилизм, гипоплазию матки, поликистозные яичники.
Проводят тесты функциональной диагностики: выявляют ановуляцию, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла. Выявляют уровень гормонов в организме: пролактина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего, тиреотропного и тиреоидных. Для уточнения органической или функциональной природы гиперпролактинемии проводят пробы с церукалом и бромокриптином. С помощью рентгенологического исследования при опухоли гипофиза обнаруживают остеопороз стенок турецкого седла, неровность контура и изменение его размеров. Компьютерная томография с использованием контрастного вещества способствует обнаружению «пустого» турецкого седла. Лапароскопию назначают для дифференциальной диагностики при наличии поликистозных яичников). Гистероскопию – при олигоменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях.
Лечение. Бромокриптин – препарат выбора для лечения гиперпролактинемии. Подбор дозы осуществляют индивидуально. Новые препараты, нормализующие уровень пролактина, – хинаголид, каберголин.
При наличии аденомы гипофиза проводят хирургическое лечение или применяют лучевую терапию. Нередко перед операцией или облучением осуществляют терапию бромокриптином. При наличии поликистозных яичников производят их лапароскопическую резекцию или коагуляцию на фоне приема бромокриптина.
Если гиперпролактинемия сочетается с предменструальным синдромом, то бромокриптин назначают только во II фазе менструального цикла – курсами с перерывами на 2 – 3 цикла.
При сочетании гиперпролактинемии с климактерическим синдромом бромокриптин используют в небольших дозах в сочетании с заместительной гормональной терапией.
При сочетании гиперпролактинемии с первичным гипотиреозом назначают препараты гормонов щитовидной железы: тиреоидин, трийодтиронин. На фоне приема бромокриптина при необходимости с целью стимуляции овуляции показан кломифен.
ПОЛИКИСТОЗ ЯИЧНИКОВ
Поликистоз яичников развивается в результате нарушений обменных процессов и функции яичников. В результате происходит изменение структуры яичников – нарушаются процессы созревания фолликулов и выхода яйцеклетки из них и образуются фолликулярные кисты.
Основная причина возникновения этого синдрома – хроническая ановуляция любого генеза: при нейро эндокринно-обменном синдроме, связанном или не связанном с беременностью, при надпочечниковой гиперандрогении, при гиперпролактинемии.
ПОЛИКИСТОЗ ЯИЧНИКОВ НА ФОНЕ ПАТОЛОГИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Чаще поликистоз яичников развивается при адреногенитальном синдроме. Повышенное образование андрогенов в надпочечниках нарушает функцию яичников (рост и развитие фолликулов, синтез эстрогенов), возникает кистозная атрезия фолликулов яичника; уменьшается образование фолликулостимулирующего и увеличивается (незначительно) синтез лютеинизирующего гормонов.
Клиническая картина. Характерно позднее наступление 1-й менструации. Женщина имеет спортивное телосложение, отмечается некоторая недоразвитость молочных желез, избыточное оволосение промежности, внутренней поверхности бедер, нижней части живота. На лице появляются стержневые волосы (над верхней губой, на щеках, подбородке), избыточной массы тела нет. Возможно наступление овуляции и беременности. Часто наблюдается самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках. Редко возникают гиперпластические процессы в эндометрии. Матка несколько недоразвита.
Диагностика. При ультразвуковом исследовании выявляют увеличение яичников (иногда асимметричное), утолщение их капсул, наличие множественных кист. При гормональном исследовании определяют увеличение 17-оксипрогестерона, дегидроэпиандостерона в крови и 17-кетостероидов в моче. Проба с дексаметазоном – положительная.
Лечение. Назначают глюкокортикостероидные препараты: дексаметазон. Если на фоне приема глюкокортикостероидов нет овуляции, применяют кломифен. При повышенном уровне пролактина в организме назначают дексаметазон в сочетании с бромокриптином.
Используют дидрогестерон, ципротерона ацетат при избыточном росте волос.
ПОЛИКИСТОЗ ЯИЧНИКОВ НА ФОНЕ НЕЙРОЭНДОКРИННО-ОБМЕННОГО СИНДРОМА
После перенесенных инфекций, интоксикаций, стрессов, родов, абортов, начала половой жизни происходит нарушение синтеза рилизинг-гормонов в гипоталамусе с последующим нарушением ритма выделения лютеинизирующего гормона яичниками. В результате нарушаются рост и образование фолликулов яичника, возникает ановуляция с последующим повышенным образованием андрогенов в строме яичников и внутренней оболочке фолликулов. Нарушения выброса гонадотропных гормонов закрепляются, возникает кистозная атрезия фолликулов, разрастается соединительная ткань в яичниках.
Клиническая картина. Выявляются нарушения ритма сна и бодрствования, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, повышенный аппетит и жажда, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Выражены ожирение с преимущественной локализацией жира внизу живота и на плечевом поясе, отвислость молочных желез, наличие стрий. Характерно нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (но могут быть аменорея или ациклические маточные кровотечения). Часто определяют вторичное ановуляторное бесплодие. С течением времени возникает несильно выраженный гипертрихоз. Часто наблюдаются гиперпластические процессы и рак эндометрия.
Диагностика. Обследование аналогично поликистозу яичников на фоне патологии надпочечников. Дополнительно исследуют функции гипоталамуса – проводят пробы на стимуляцию и подавление функции яичников.
Лечение. Необходимы диетотерапия, физические нагрузки. Для нормализации выработки гонадотропных гормонов, пролактина назначают бромокриптин, фенитоин.
В ранее изданной литературе встречаются такие названия поликистоза яичников, как склерокистоз яичников, синдром Штейна – Левенталя.
После снижени я массы тела, если не произошло восстановления овуляторного цикла, применяют кломифен. Клиновидную резекцию яичников осуществляют при рецидивирующих гиперпластических процессах в эндометрии. Проводят ее после коррекции массы тела.
С целью уменьшения оволосения, нормализации артериального давления и диуреза назначают спиронолактон.
КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Климактерический синдром – это сочетание симптомов, возникающих вследствие эстроген дефицитного состояния у женщин в пре– и постменопаузе и осложняющих естественное течение климактерия. Появление климактерических расстройств указывает на несостоятельность регуляторно-приспособительных систем организма, характеризуется снижением индекса здоровья и ухудшением качества жизни.
Клиническая картина. По характеру и времени возникновения климактерические расстройства делятся на ранние, средневременные, поздние.
1. Ранние расстройства возникают в пременопаузальный период. К ним относят вазомоторные и эмоционально-вегетативные нарушения:
• вазомоторные нарушения: ощущение прилива крови к голове, жар, ознобы, потливость, головные боли, артериальная гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение;
• эмоционально-вегетативные нарушения: сонливость, раздражительность, слабость, беспокойство, депрессия, эмоциональная неустойчивость, невнимательность, нарушение памяти, снижение либидо.
2. Средневременные расстройства появляются спустя 2 – 3 года после прекращения менструаций:
• урогенитальные – сухость, зуд, жжение во влагалище, боль при половом сношении, боли в области уретры и мочевого пузыря, недержание мочи;
• изменения со стороны кожи и придатков – ломкость и сухость ногтей, сухость и выпадение волос, появление морщин.
3. Поздние расстройства наблюдаются спустя 5 и более лет после прекращения менструаций: обменные нарушения (в том числе остеопороз), сердечно-сосудистые заболевания, болезнь Альцгеймера, гепатохолецистит.
Диагностика. Для правильной оценки изменений, происходящих в организме при климактерическом синдроме, и назначения соответствующей терапии женщине необходимо пройти следующие обследования:
• определение уровня гормонов в крови: фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, тиреотропного, эстрадиола, тестостерона, пролактина;
• биохимический анализ крови: креатинин, щелочная фосфатаза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, билирубин, холестерин, триглицериды;
• исследование липидного спектра крови: липопротеиды высокой плотности, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плотности, индекс атерогенности;
• коагулограмма;
• цитологическое исследование мазков из шейки матки;
• измерение уровня артериального давления и частоты пульса;
• рентгенологическое исследование молочных желез;
• ультразвуковое исследование органов малого таза с использованием вагинального датчика.
Лечение. Необходимы индивидуальный подход и комплексное лечение. Рекомендуют физические нагрузки и рациональное питание. Проводят заместительную гормональную терапию женскими половыми гормонами, применяют витамины А, С, Е, группы В, психотропные препараты (нейролептики, антидепрессанты, анксиолитики). По мере необходимости осуществляют симптоматическую терапию бета-адреноблокаторами, симпатолитиками.
Показана физиотерапия. Вследствие низкого порога возбудимости женщинам климактерического возраста рекомендуют низкую физиотерапевтическую нагрузку. Можно применять:
• утренний душ на воротниковую зону с увеличением времени его проведения с 3 до 10 мин. и с постепенным понижением температуры воды;
• контрастные (холодные – горячие) ножные ванны поочередно в количестве 15 – 20 на курс;
• циркулярный душ;
• душ Шарко;
• гальванический воротник Щербака с бромистым натрием, новокаином;
• электроаналгезию;
• электросон;
• жемчужные, пенистые, йодобромные ванны;
• водные процедуры с магнитной водой в количестве 7 – 10 процедур.
При приливах рекомендуют:
• шейно-лицевую гальванизацию по Келлату с хлористым кальцием при ваготонии и с новокаином при симпатикотонии в количестве 10 – 20 процедур, с повторным курсом через 4 – 6 недель;
• общую дарсонвализацию или дарсонвализацию воротниковой зоны – 10 – 15 процедур;
• лобно-затылочную гальванизацию головы – 10 – 20 процедур, повторный курс – через 2 – 3 месяца;
• электрофорез новокаина в верхние шейные симпатические ганглии – 10 процедур;
• массаж воротниковой зоны.
При нарушениях эмоциональной сферы хороший положительный эффект оказывают:
• электросон;
• лобно-затылочная гальванизация головы;
• электроаналгезия;
• эндоназальный электрофорез витамина В1;
• общий электрофорез хлористого кальция.
Фитотерапия значительно помогает облегчить состояние женщины в период климакса.
РЕЦЕПТ № 1
Требуется: по 1 ч. л. листьев вахты трехлистной, мяты перечной, корня валерианы лекарственной, 0,25 л воды.
Приготовление. Сырье хорошо перемешать, залить кипящей водой. Настоять 45 мин, процедить.
Применение. Принимать по 1 стакану настоя за 30 мин до сна при эмоционально-вегетативных симптомах.
РЕЦЕПТ № 2
Требуется: по 1 ч. л. листьев мелиссы лекарственной, мяты перечной, розмарина лекарственного, травы зверобоя продырявленного, шишек хмеля обыкновенного, корня валерианы лекарственной, 0,25 л воды.
Приготовление. Сырье хорошо перемешать. 2 ст. л. смеси залить кипящей водой, настоять 45 мин, процедить.
Применение. Стакан настоя пить небольшими глотками в течение дня при эмоционально-вегетативных симптомах.
Растительное сырье, как и другие лекарственные средства, имеет ограниченный срок годности. Поэтому если вы сами заготавливаете лечебные травы, то храните их правильно (в темном сухом месте, в хлопчатобумажном мешочке) и прописывайте дату их сбора.
РЕЦЕПТ № 3
Требуется: по 1,5 ч. л. цветков бузины черной, трав фиалки трехцветной, грыжника гладкого, плодов аниса обыкновенного, корней солодки голой, стальника колючего, коры крушины ольховидной, по 1 ч. л. цветков календулы лекарственной, просвирника лесного, 0,25 л воды.
Приготовление. Сырье хорошо перемешать. Залить 1 ст. л. смеси кипящей водой, настоять 30 мин, процедить.
Применение. Выпивать 2 стакана настоя небольшими глотками в течение дня при вазомоторных симптомах.
РЕЦЕПТ № 4
Требуется: по 2 ч. л. листьев мяты перечной, вахты трехлистной, по 3 ч. л. корней валерианы лекарственной, дягиля лекарственного, 0,25 л воды.
Приготовление. Сырье хорошо перемешать. 1 ст. л. полученной смеси залить кипящей водой, настоять 15 мин, процедить, остудить.
Применение. Стакан настоя пить небольшими глотками в течение дня при эмоционально-вегетативных симптомах.
РЕЦЕПТ № 5
Требуется: по 2 ч. л. листьев мяты перечной, розмарина лекарственного, цветков лаванды узколистной, корней валерианы лекарственной, первоцвета лекарственного, 0,25 л воды.
Приготовление. Сырье хорошо перемешать. 1 ст. л. смеси залить кипящей водой, настоять 45 мин, процедить.
Применение. Принимать по 1 стакану настоя за 30 мин до сна при эмоционально-вегетативных симптомах.
РЕЦЕПТ № 6
Требуется: по 2 ч. л. листьев мелиссы лекарственной, цветков лаванды узколистной, трав вероники лекарственной, фиалки трехцветной, плодов барбариса обыкновенного, 0,25 л воды.
Приготовление. Сырье хорошо перемешать. Залить 1 ст. л. смеси кипящей водой, настоять 45 мин, процедить.
Применение. Принимать по 1 стакану настоя за 30 мин до сна при эмоционально-вегетативных симптомах.
РЕЦЕПТ № 7
Требуется: 1 ч. л. листьев ореха грецкого, по 2 ч. л. плодов можжевельника обыкновенного, травы золотарника обыкновенного, корней стальника колючего, корневищ пырея ползучего, 0,25 л воды.
Приготовление. Сырье хорошо перемешать. Залить 1 ст. л. смеси кипящей водой, настоять 30 мин, остудить, процедить.
Применение. Выпивать 2 стакана настоя небольшими глотками в течение дня при вазомоторных симптомах.
Диетотерапия особенно важна, если климактерический синдром развивается у тучных женщин. По составу диетическое питание должно быть сбалансированным, т. е. содержать оптимальное количество белков, жиров, углеводов и минеральных веществ. В сутки энергоценность принимаемой пищи должна составлять 1500 – 1700 ккал. Хлеба, в основном черного, желательно съедать в день по 100 – 150 г, сахара – 5 – 6 г, мяса, рыбы, творога – в общей сложности 400 г, овощей – до 500 г, фруктов – до 1 кг.
Основные компоненты диетического питания при климактерическом синдроме – овощи и фрукты, молочные и кисло-молочные продукты. Из животных белков предпочтение должно отдаваться рыбе, из жиров – растительным маслам (кукурузному и подсолнечному). Мясо следует употреблять не чаще 2 – 3 раз в неделю.
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (ЗГТ)
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) получила широкое распространение в лечении климактерического синдрома. Следует помнить, что ее средняя продолжительность – 4 – 5 лет (от 2 – 3 до 10 лет).
Оптимальное лечение климактерического синдрома должно соответствовать возрастным потребностям пациенток, обеспечивать постоянное поступление гормонов и выделение продуктов их обмена.
Гормоны, применяемые в качестве ЗГТ, взаимодействуя с рецепторами в гипоталамусе, снижают выброс гонадотропинов, что приводит к устранению психоэмоциональных, вегетососудистых нарушений.
Положительный эффект от действия ЗГТ наблюдают при урогенитальных расстройствах. ЗГТ также оказывает положительное воздействие на костную ткань. Эстрогены снижают риск развития заболеваний сердечнососудистых и желудочно-кишечного тракта, а также сахарного диабета.
Данные многочисленных исследований подтверждают, что на фоне заместительной гормональной терапии частота развития инфаркта миокарда снижается до 40 – 50 %, инсульта мозговых сосудов – до 35 – 40 %, переломов шейки бедра и позвоночника – до 50 – 55 %.
Показания к применению ЗГТ могут быть кратковременными и долговременными.
1. Кратковременные:
• нейровегетативные расстройства: ощущения приливов крови, жар, нарушения сна;
• психологические расстройства: раздражительность, плаксивость, депрессия;
• косметические расстройства: сухость кожи, морщины, ломкость ногтей и волос;
• урогенитальные расстройства: сухость во влагалище, учащенное мочеиспускание, недержание мочи.
2. Долговременные:
• урогенитальные расстройства;
• остеопороз;
• ишемическая болезнь сердца.
В заместительной гормональной терапии нуждаются следующие женщины:
• с ранней и преждевременной менопаузой – 40 – 45 лет;
• с искусственной менопаузой, т. е. женщины с преждевременным выключением функции яичников;
• старшей постменопаузальной возрастной группы (60 лет) с системными нарушениями;
• с наличием климактерических расстройств;
• с атрофическими изменениями мочеполовых путей;
• нуждающиеся в профилактике остеопороза;
• с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонической болезнью.
Основные принципы проведения заместительной гормональной терапии:
• использование только натуральных эстрогенов и их аналогов;
• низкие дозы эстрогенов, соответствующие таковым при ранней фазе пролиферации эндометрия у молодых женщин;
• при отсутствии патологии матки назначают терапию чистыми эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме;
• сочетание эстрогенов с прогестагенами для исключения чрезмерного роста эндометрия;
• для профилактики развития остеопороза, инсульта мозговых сосудов, инфаркта миокарда оптимальная продолжительность заместительной гормонотерапии должна составлять не менее 5 – 7 лет.
Препараты для ЗГТ выпускают в различных лекарственных формах, а именно в виде:
• пластырей и гелей, наносимых на кожу;
• вагинальных свечей, кремов;
• растворов для внутримышечных инъекций;
• подкожных имплантов;
• спреев для носа;
• таблеток.