После того как врач примет решение назначить антибиотики, лечение должно длиться определенный период, дня три-четыре, а в отдельных случаях неделю или даже две. В этом случае нужно обязательно следовать указаниям врача, прописавшего антибиотики.
Что делает антибиотик смертельным оружием против бактерий? Любопытно, что бактерии обычно становятся уязвимыми, когда они размножаются. Во время деления клеток открываются защитные стены бактерий. В тот момент, когда из одной бактерии должно получиться две, антибиотик может сработать, поскольку клетка в некоторой степени не защищена. Бактерии делятся с разной частотой; однако большинство бактерий, вызывающих инфекции дыхательных путей, делятся относительно часто, как правило, каждые 10–30 минут.
Когда дозировка слишком мала для умерщвления бактерий, всегда есть риск, что они обретут резистентность – научатся обращаться с этим конкретным антибиотиком. Такие бактерии применявшийся ранее антибиотик больше не победит, придется его менять. Но у нас в распоряжении нет неограниченного числа антибиотиков, поэтому нужно всячески избегать такой необходимости.
ПРИ ЛЕЧЕНИИ АНТИБИОТИКАМИ ВАЖНО, ЧТОБЫ ЛЕКАРСТВО В ДОСТАТОЧНО ВЫСОКОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ВСЕГДА НАЛИЧЕСТВОВАЛО В ТОТ МОМЕНТ, КОГДА БАКТЕРИЯ БЕЗЗАЩИТНА, А ЭТОГО МОЖНО ДОСТИЧЬ ТОЛЬКО ПРИ УСЛОВИИ ПРАВИЛЬНОЙ ДОЗИРОВКИ И ПРИ РЕГУЛЯРНОМ ПРИЕМЕ.
И вообще всегда нужно сначала как следует взвесить, действительно ли необходим и целесообразен прием антибиотиков. Большинство инфекций дыхательных путей вызываются вирусами, против которых действительно хорошей медикаментозной терапии на сегодняшний день практически не существует. Против некоторых вирусных заболеваний, таких как гепатит или грипп, защитят прививки, и этой возможностью следует пользоваться. С другой стороны, если на самом деле наличествует бактериальная инфекция или рентгеновский снимок подтверждает воспаление легких, то прием антибиотиков необходим и важен, и его нельзя откладывать. Как и прежде, воспаление легких считается тяжелым заболеванием с возможным летальным исходом.
УЖЕ ПОЯВИЛИСЬ ПЕРВЫЕ БАКТЕРИИ, СТАВШИЕ НЕВОСПРИИМЧИВЫМИ КО ВСЕМ ПРИМЕНЯЕМЫМ НА ДАННЫЙ МОМЕНТ АНТИБИОТИКАМ: ЭТО ТАК НАЗЫВАЕМЫЕ МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНЫЕ БАКТЕРИИ, ИЛИ МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ.
Применение антибиотиков, как и медаль, имеет оборотную сторону. Еще совсем недавно воспаление легких в 30–40 % случаев заканчивалось смертельным исходом. Не было бы антибиотиков, мы бы так и оставались в прошлом. Но верно и то, что при бездумном приеме антибиотиков растет вероятность, что все больше бактерий разовьют резистентность к ним, и нам будет все труднее достигать успеха с помощью антибиотиков. При этом особые риски заложены в сельском хозяйстве и животноводстве, где антибиотики применяют еще менее осмысленно, чем в медицине.
Поэтому рекомендуется подходить к приему антибиотиков с умом и критически – тогда мы и дальше сможем рассчитывать на их помощь в случае необходимости.
В последние годы все больше внимания уделяется колониям бактерий и грибков на поверхности тела. Многие процессы в нашем организме были бы вообще немыслимы без симбиотического взаимодействия с бактериями. Пример тому – пищеварение.
Сегодня мы знаем, как важно, чтобы младенец в ходе родов в достаточной степени контактировал с бактериями, живущими в области материнского влагалища, – это укрепляет его собственную иммунную систему. Так что есть разница, родился ли ребенок через кесарево сечение или естественным путем. Поэтому при родах с кесаревым сечением теперь пытаются с помощью тампонов и салфеток переносить на ребенка естественные материнские бактерии.
Заселенность слизистых оболочек легких ценными бактериями тоже имеет важное значение. Как свидетельствуют многочисленные исследования, у здоровых пациентов и у пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей разный состав бактерий в легких. Особенно в случаях, когда в легких уже наблюдаются структурные изменения, то есть выявлены стойкие повреждения в бронхиальной системе или в легочных пузырьках. Тогда там селятся бактерии, которых обычно там не бывает, – стрептококки, например. Их часто находят в мокроте при гнойных воспалениях. А в здоровых легких обнаруживаются бактерии, которые могут играть важную роль во взаимодействии с процессами обмена веществ органа, – они не доставляют проблем. И, кстати, именно применительно к инфекциям и их лечению антибиотиками важно продолжать и форсировать исследования, чтобы получать новые знания о полезных для здоровья бактериях – тех, которые следует беречь. Может, когда-нибудь удастся придумать такой спрей для ингаляций, который позволит после перенесенных инфекций поставлять в легкие особенно благотворные микробы на благо скорейшего восстановления там здорового микробиома. Скорость имеет значение.
Воздух в неположенном месте: пневмоторакс
Пневмоторакс – это удивительное и вместе с тем опасное заболевание реберной плевры. Вообще-то это заболевание не плевры, а легких. У некоторых людей в оболочке легких есть пузырьки, не связанные с курением: они представляют собой врожденные полости в органе. Такие пузырьки могут разрываться, что приводит к спонтанному спаданию легких.
Как вы знаете, смазки в плевре немного, к тому же в ней наблюдается область отрицательного давления – примерно минус 5 см в. ст„или около 490 паскалей.
Небольшое отрицательное давление в плевральной щели позволяет лишь растянуть легкое до полного размера грудной клетки. Если грудная клетка повреждена – скажем, от пореза ножом – или же надорван воздушный пузырек в легком, то воздух устремляется из бронхов в плевральную полость, отрицательное давление выравнивается, и легкое спадается. Мы иногда сталкиваемся с подобным при травмах в автомобильных авариях, например, когда ремнем безопасности ломает ребра, и они пронзают легкое, повреждая при этом легочные пузырьки.
Обычно пробоина в легком затягивается в течение нескольких часов, реже через пару дней, и тогда область отрицательного давления восстанавливается, так что легкое снова расправляется. Этому процессу можно помочь, если в плевральную щель ввести тонкую гибкую трубку и активно отсосать воздух – так ситуация нормализуется быстрее. Однако дело принимает опасный оборот, если повреждены оба легких, что случается редко. Если это случилось, пациент должен быть немедленно прооперирован.
СПАДАНИЕ ОДНОГО ЛЕГКОГО – ЭТО ЕЩЕ НЕ ПРИГОВОР: К СЧАСТЬЮ, У НАС ДВА ЛЕГКИХ, МЫ ВПОЛНЕ ОБХОДИМСЯ ОДНИМ.
Опасен также клапанный пневмоторакс. Я был свидетелем такого случая – мне как-то пришлось оказывать первую помощь женщине, попавшей в ДТП. Пациентка была травмирована ремнем безопасности и жаловалась на прогрессирующую нехватку воздуха. В ее случае рану прикрывал лоскут кожи, из-за чего воздух при вдохе внутрь проникал, а обратно при выдохе не выходил. Получилось что-то вроде клапана в воздушном насосе. С каждым вдохом в грудную клетку нагнетался воздух, который все больше напирал и теснил в сторону легкое и сердце, и положение ухудшалось с каждым вздохом. Хорошо, что у меня в машине были иглы для внутривенных вливаний: я просто вколол такую иглу в грудную клетку на поврежденной стороне, после чего воздух со свистом вышел, и ситуация быстро разрядилась. Но вмешательства такого рода лучше все же предоставлять делать врачу, и предпочтительно специалисту по легким – у него есть навыки, он знает, как действовать в подобных ситуациях. Представьте, какие тяжкие травмы может повлечь вкалывание иглы в грудную клетку неопытным человеком.
Вот, к примеру, случай, чуть не закончившийся трагически: один целитель проводил сеанс акупунктуры и слишком глубоко вколол пациентке акупунктурные иголки в обе половины грудной клетки, в результате – двусторонний коллапс легких. Пациентка оказалась на грани жизни и смерти, и ее спасло только быстрое вмешательство врача неотложной помощи и срочная операция в университетской клинике Ульма. Но, к счастью, такие чрезвычайные случаи происходят крайне редко.
Колющие боли: плеврит
Воспаление реберной плевры (плеврит) также относится к неотложным случаям в практике пульмонолога. Плеврит начинается со зверски колющих болей при кашле, зевоте или глубоком вдохе-выдохе.
Костальный плеврит часто возникает на фоне воспаления легких, но может появиться и как гром среди ясного неба. Мы различаем две стадии плеврита – сухую и влажную.
Когда речь идет о влажном плеврите, можно услышать термин «вода в легких». Да, жидкость в грудной клетке скапливается, однако не в самих легких, а в плевральной щели (это пространство между легкими и грудной клеткой). И вообще там скапливается не вода, а кровяная плазма. Так что в буквальном смысле выражение «вода в легких» несколько неверное.
Чтобы понять, как плазма крови попадает в плевральную щель, придется еще раз представить себе, зачем эволюция придумала реберную плевру. Эволюция стояла перед проблемой, как легкие, заключенные в грудную клетку, смогут без трения двигаться при каждом вдохе-выдохе. Мы же в состоянии покоя вдыхаем-выдыхаем в среднем от 12 до 15 раз в минуту, и легкие при этом каждый раз опускаются на добрые 20 сантиметров, а потом на столько же поднимаются. Это пространство запросто может удваиваться, когда мы зеваем или кашляем. Но ведь пространство в грудной клетке ограниченно, и под диафрагмой располагаются другие органы, а шарикоподшипник там не предусмотрен. Но природа изобретательна.
Она не только натянула с обеих сторон между грудной клеткой и легкими плевру, реберную и легочную, но и предусмотрела между ними отрицательное давление и добавила немного жидкости, которая выступает в роли смазки. Сами мы не замечаем, что легкие в грудной клетке постоянно расширяются и сжимаются. И только когда эта кожица, то есть плевра, воспаляется, мы начинаем ее чувствовать, причем с сильными болями, – ведь она исключительно чувствительна. В самих легких нервных волокон практически нет, потому обширные очаги воспаления и опухоли могут развиваться в легких, не давая о себе знать болями. Часто пациента приводят к врачу лишь одышка или кашель. Но если страдает реберная плевра, то боль вынуждает человека срочно обращаться за медицинской помощью. Без смазочной жидкости болью отзывается каждый вздох.