Я надеюсь, что смог прояснить, какую роль играет кортизон – во всяком случае, при применении его в виде порошка или спрея на слизистых легких или носа – и донести до вас, что эта терапия представляет собой идеальную стратегию борьбы с хроническими воспалительными заболеваниями типа астмы. Более того – ее с полной ответственностью можно проводить у детей и беременных.
Кстати, о детях: как заставить ребенка по разу-два в день вдыхать противное на вкус лекарство? У детей и подростков вообще непросто пробудить интерес и готовность к регулярным ингаляциям в течение долгого времени. Кому же охота закидываться лекарством, применение которого родители так подозрительно отслеживают? Да разве это круто?
На помощь родителям придут специальные устройства, изготавливаемые в виде так называемого дискуса – диска с отдельными ячейками, куда закладывают порошок, по одной порции на ячейку. Вообще-то эта штука выглядит очень даже ничего, ее часто делают кричаще яркой; впрочем, по форме она отдаленно напоминает чизбургер – дискус при ингаляции примерно так же держат. Так что я его переименовал просто в «ингаляционный бигмак». Прижилось. Часто маленький пациент ждет не дождется похода в аптеку за такой штукой, и потом с удовольствием делает ингаляции. Зачем создавать себе трудности, если можно все делать с легкостью и удовольствием? К тому же проблему со вкусом порошков решили тем, что их делают на основе молочного сахара (лактозы), поэтому они оставляют во рту сладковатый привкус.
Со спреями немного сложнее. Здесь дело не только в том, чтобы ребенок в принципе принял лекарство, но еще важно, чтобы впрыск и вдох были оптимальным образом скоординированы, иначе вещество окажется во рту, где оно не только не даст никакого эффекта, но, вполне вероятно, вызовет неприятные побочные явления. В случае с кортизоновым спреем это может быть, например, грибковая инфекция. Вообще это не опасно, но жжет и отнюдь не способствует комплаентности – так называют соблюдение пациентом режима терапии. Дети и подростки потом просто теряют охоту к спрею.
При неправильном применении медикамент недостаточно глубоко проникает в самые мелкие дыхательные пути, куда ему, собственно, и нужно попасть. Помочь в этом может так называемый спейсер – распорка. Это такая пластиковая насадка в форме цеппелина, с одной стороны на нее крепится спрей, а через другую сторону можно вдыхать – там возвратный клапан. Гениальность этого устройства в том, что нажатие на спуск спрея и сама ингаляция, то есть вдох, не обязательно должны происходить одномоментно, так что детям с ним намного проще.
Чтобы ингаляция, которую, как правило, нужно проводить два раза в день, сработала, над астмой нужно немного поколдовать. Детям это иногда помогает. Я люблю заколдовывать спрей. У меня за спиной в кабинете висит большая марионетка – волшебник, и я заимствую у него для этих целей волшебную палочку. Я даже волшебное заклинание специально придумал а-ля Гарри Поттер:
Asthma deletur – pulmonis curando![3]
Обычно хорошо срабатывает, по меньшей мере с того возраста, когда дети уже знакомы с Гарри Поттером. Хотя, бывает, что-то идет и не так. Звонит мне как-то один коллега-терапевт и заявляет, что он не позволит с собой так обращаться. Говорит, сидит перед ним молодой человек и требует немедленно заколдовать только что прописанный спрей. Мол, только магией доктора Барчока спрей может по-настоящему действовать. А у терапевта нет волшебной палочки, вот он и спрашивает, что все это значит. Я его по-дружески успокоил и сразу же вызвал молодого человека к себе на прием на следующий день, а между тем задумался, как в будущем решать проблему. Решение, естественно, лежало на поверхности. С тех пор я заколдовываю спейсер, а не спрей. Спейсер меняют, быть может, раз в пару лет, а спрей может в дальнейшем без проблем прописывать терапевт, поскольку волшебная сила остается в спейсере. Так что будьте бдительны, когда колдуете!
Со взрослыми в принципе все работает точно так же. Только ожидания выше и представления более тривиальные. Здесь тоже мало просто вынуть спрей из выдвижного ящика с дежурной фразой: «А теперь мы попробуем кое-что иное». Нет, тут нужно заявить о новой стратегии лечения, добавить интенсивные дыхательные упражнения со спейсером, многократно, при ритмичных движениях торса, удостовериться, что спрей достиг самой последней альвеолы, – в общем, наложить на тривиальную химию некий мистический ингаляционный ритуал; и тогда ну просто совсем другое дело!
Но даже волшебство не поможет обойти тот факт, что успешное лечение астмы нельзя планировать в категориях дней или недель – оно требует в прямом смысле слова набраться воздуха, как перед забегом на длинную дистанцию. Хотя симптомы проявляются остро, астма – это хроническое заболевание. Именно в этом и проблема. Современная противоастматическая терапия настолько действенна и оперативна, что многим пациентам уже через несколько дней или недель кажется, будто все плохое позади, на этот раз отделались легким испугом, а теперь можно со спокойной совестью прекратить прием медикаментов – прежде всего тех, что все еще вызывают глубочайшее недоверие, а это в первую очередь кортизон.
Увы, именно это и есть неверный шаг. Поскольку клетки, на которые направлено это лечение, живут не пару дней, недель или месяцев, а, как уже говорилось, целый год. И пока еще не умерли, они, глубоко запрятавшись в слизистые, ждут своего следующего шанса – как медведь в берлоге спит в ожидании весны. А какой-нибудь шанс непременно подвернется – со следующей инфекцией, аллергическим обострением, наступлением холодов. И тогда астматик снова будет ночами сидеть в постели, хватать ртом воздух, глотать таблетки, доставать спрей и клясться, что на этот раз все будет иначе – теперь-то он будет регулярно и последовательно принимать медикаменты и вообще начнет новую жизнь.
СУПЕР! Проблема только, что через пару дней астматику снова станет лучше, и он снова отмахнется от всех своих прекрасных намерений, и так оно будет раз за разом повторяться. Мы называем это ухабистой терапией, так как пациент все время спотыкается и попадает в одни и те же ямы, и со временем проблем все больше, потому что если врагу не противостоять постоянно, в перерывах он будет набираться сил.
В противоастматической терапии основательность и стратегическое мышление востребованы в той же мере, что и дисциплина, способность держать удар. Терапии «по требованию» или «навынос» здесь нет.
Основная трудность всегда в том моменте, когда человек перестает чувствовать астму. Или ему кажется, что он больше ее не чувствует? Можно ли астму вообще чувствовать? Конечно! Это подтвердит каждый, у кого хоть раз были настоящие проблемы с дыханием. К сожалению, это не так просто. Было бы просто, мы бы не маялись с регулярным и достаточно продолжительным приемом противоастматических препаратов. Ведь астму в покое человек чувствует, лишь когда сужены 50 % процентов бронхов и более! К сожалению, очень многих астматиков это уводит на ложный путь: они часто начинают подвергать себя нагрузкам, вообще не принимая астму во внимание; объясняют одышку недостатком тренировок или зимним жирком. Факт в том, что многие астматики регулярно принимают медикаменты только в периоды плохого самочувствия, но и тогда в основном только те, которые быстро и активно расширяют бронхи. А вот медикаментами с не столь эффектным воздействием, но теми, что могли бы дать шанс выиграть долгую борьбу с заболеванием, скорее, пренебрегают. Но в этом деле лучше не силовой рывок, а умеренный бег на длинную дистанцию. Иначе человек в итоге оказывается в следующей колдобине.
Контроль за астмой: насколько стабильны мои бронхи?
Как можно в бессимптомные периоды проследить, в каком состоянии находится бронхиальная астма? Естественно, самый надежный способ узнать о состоянии бронхов – проверить легочную функцию у врача, где есть возможность не только ее измерить, но и протестировать, насколько бронхи стабильны (более подробную информацию об этом вы найдете в главе «Легкие проходят испытания»). А какие возможности есть у самого пациента, как он может определить, насколько эффективен на данный момент контроль над его астмой? Здесь есть три основные возможности, а с недавних пор еще и четвертая.
Чаще всего практикуется следующий метод: посмотреть, есть ли свист в положении лежа и есть ли при нагрузках позывы к кашлю (или в худшем случае одышка). Недостаток этого подхода в том, что картина меняется день ото дня, в зависимости от того, насколько сейчас активны астматические клетки. К сожалению, это мало что скажет вам об эффективности текущего контроля над астмой.
Вторая возможность проверить качество контроля – это определить так называемые пикфлоу-показатели (сокращенно PEF – максимальная скорость потока). Для этого нужно минимум два раза в день, до и после ингаляции противоастматическими медикаментами, подуть в маленький прибор. Такой прибор может прописать любой врач, и его можно купить в аптеке. Получаемый результат кое-что скажет о качестве контроля за астмой. Суть в том, что в приборе есть маленькая спиральная пружинка и маркер, который, если сильно дунуть в прибор, поднимется наверх, и чем сильнее дунули, тем выше. Тем, кто бывал на баварском Октоберфесте, может быть знаком традиционный аттракцион «Хау ден Лукас»[4], а автолюбители могли сталкиваться с полицейской проверкой на алкоголь – так вот, принцип тот же. Этот простой тест исключительно хорош для понимания, в достаточной ли мере контролируется астма, поскольку от ширины бронхов зависит, насколько резко человек может выдохнуть и тем самым толкнуть маркер наверх. Недостатки этого метода в том, что замеры приходится делать неоднократно в течение дня и приборы не калиброваны. Однако они позволяют получать поддающиеся воспроизведению относительные значения, то есть отвечать на вопрос, повысились они или понизились, и нужно ли принимать меры для корректировки противоастматической терапии.