Графически эти данные принято изображать в виде светофора. Если замеренные величины составляют от 80 до 100 % максимального значения, достигнутого в лучшие времена, то все в норме, и вам зеленый свет; при значениях от 50 до 80 % – светофор желтый, и ниже 50 % – красный.
Красный свет означает «внимание»! Либо пора пускать в ход медикаменты на экстренный случай (если у вас вообще есть план действий на случай чрезвычайных обстоятельств), либо вам срочно нужно к врачу.
Желтый свет дает понять, что что-то не так, что текущую терапию, вероятно, нужно усилить – например, приемом ингаляционных препаратов с кортизоном. Когда результаты в зеленой области, допустимо немного расслабиться, но это не означает, что можно просто бросить принимать все медикаменты! Это фаза восстановления бронхов: текущее базовое лечение можно оставить как есть, и в этот период каждый день приближает пациента к долгосрочной цели – обузданию астмы. Каждый день зеленой фазы – это день, который все дальше уводит его от заболевания. Но поскольку мы знаем, что астматические клетки, прежде чем навсегда исчезнуть, могут отсиживаться в слизистых добрых 12 месяцев, то мы должны обеспечить столь же долгую зеленую фазу, желательно без перерывов. И только тогда можно быть уверенным, что война с астмой выиграна.
Красного сигнала светофора следует всячески избегать. Если показатель пикфлоу проваливается в красную зону, то опасность не за горами. Теперь время действовать в соответствии с оговоренным с врачом планом на случай чрезвычайных обстоятельств, а если этого окажется недостаточно – вызывать неотложку.
Третью возможность оптимизировать контроль за астмой дает регулярное проведение специального теста. В нем пять вопросов, которые в ходе крупных исследований были выверены на предмет их информативности, способности выявлять закономерности и получать ясный ответ на вопрос, насколько хорошо в настоящий момент контролируется астма. Вопросы, в частности, о том, как часто за последние четыре недели приходилось прибегать к экстренным медикаментам, насколько сильно астма влияет на повседневную жизнь и проявлялись ли симптомы по ночам. Достоверные и точные ответы дают адекватную оценку развитию астмы за последние четыре недели. В большинстве случаев пациенты с показателями ниже 20 (а набрать можно максимум 25 пунктов) приходят на прием к врачу, затем добиваются улучшений до 20–25 пунктов и могут надеяться, что достигли достаточного запаса устойчивости между астмой и стабильным выздоровлением. Решающее значение опять-таки имеет длинная дистанция.
Поскольку на эти вопросы нужно отвечать всего лишь раз в четыре недели, применять этот метод для базового контроля проще, чем отслеживать значения пикфлоу. Вопросы вы можете скачать с веб-страницы Немецкой лиги по лечению дыхательных путей (atemwegsliga.de); их вы найдете под ссылкой в разделе услуг («Контрольный тест на астму ACT»). Тест можно также заполнять в режиме онлайн. Кстати, там еще есть специальная версия для детей.
И наконец, хочу вам представить четвертую возможность контроля – это новый метод, очень любопытный. Он не отслеживает влияния предпринимаемых мер на легочную функцию, а позволяет непосредственно измерить активность иммунных клеток в глубине дыхательных путей. Активные клетки образуют оксид азота (NO), его содержание и замеряется сенсорами прямо в выдыхаемом воздухе. Высокое содержание говорит о выраженной воспалительной активности, а низкое – о незначительной.
Замеряя эти показатели, мы можем в текущем режиме подстраивать противоастматическую терапию под актуальную картину заболевания – срочно принимать дополнительные меры, если начинаются проблемы, или же сокращать их, если на данный момент проблем немного.
С этим методом у нас впервые в истории лечения астмы появляется возможность действительно непосредственного контроля за воспалениями в дыхательных путях; возможность, так сказать, титровать терапию, то есть точно подстраивать ее под актуальную воспалительную реакцию. Этот метод контроля еще настолько нов, что пока не вошел в список обязательной страховки. Но некоторые клиники уже предлагают эту услугу на платной основе. В ближайшем будущем появится даже возможность делать замеры NO маленьким прибором дома.
Ни в коем случае нельзя прекращать лечение, прежде чем станет ясно, что клеток на самом деле осталось так мало, что непосредственной угрозы рецидива больше нет. Это в особенной степени относится к стратегической долговременной терапии с применением, например, кортизоносодержащих ингаляций. Смысл в том, чтобы найти индивидуальный путь лечения с достоверно определяемыми результатами. Это позволит вести действительно надежный контроль за астмой и строить долгосрочные планы по борьбе с ней; ставить цели, замерять успехи и в итоге приходить к решающей победе. Потому что вперед вас продвинет только долгосрочная, позитивным образом реализуемая концепция лечения, ответственность за которую врач и пациент несут совместно!
Лучшее из двух миров: взять разумное из комплементарной медицины
Вообще-то это лишь домыслы, что такой путь несовместим с возможностями, предлагаемыми нетрадиционной медициной, – с гомеопатией, акупунктурой и тому подобным. Как раз напротив! Только нужно все взвесить. Разумно сочетая классические и нетрадиционные подходы, можно брать лучшее из обоих миров и добиваться стабильных результатов в лечении. Моя жена – респираторный терапевт – предпочитает говорить «комплементарная медицина», а не «альтернативная», и смысл в том, что авторские методы и практики лечения должны не подменять классическую медицину, а дополнять ее. Я тоже так считаю. Мы должны стараться использовать в лечении лучшее, а не заниматься взаимным оспариванием компетенций и терапевтических результатов. Но часть этой истины также в том, что без классических подходов долговременного успеха добиться, как правило, невозможно.
С другой стороны, классической медицине часто ставят в упрек, что она меньше занимается устранением самого заболевания, а больше концентрируется на вторичных явлениях, то есть фокусируется на симптомах вместо причин. Вообще говоря, это абсолютно неверно. Противовоспалительная медикаментозная терапия предоставляет прекрасную возможность последовательно и успешно бороться с заболеванием. Точка.
Впрочем, другое тоже верно: часто целители от нетрадиционной медицины добиваются успехов благодаря индивидуальному подходу к пациентам – они уделяют им достаточно времени и конструктивно увязывают свои действия с усилиями самого пациента. Это тот подход, который, к сожалению, практически неосуществим во многих лечебных учреждениях с четко отлаженным ритмом работы, и прежде всего в больницах. Ну да, у нас, медиков, на службе действительно эффективные, превосходные препараты. Если бы у нас еще получилось приправить эффективность этих медикаментов индивидуальным подходом к пациенту, то мы смогли бы основательно повысить эффективность медикаментозной терапии.
Но в реальности, увы, все порой совершенно иначе. И вот сидят пациенты на диване после приема кортизонового спрея, держат в уме телефон неотложки и ждут, что с минуты на минуту проявится какой-нибудь из побочных эффектов, перечисленных на вкладыше-инструкции. Поистине грандиозная расточительность, трата позитивной энергии, которая бы так нам понадобилась в процессе лечения! Было бы вовсе нелишним добавить к результатам медицинских исследований побольше эмпатии, доверия и магии в отношениях между врачом и пациентом.
В Национальных рекомендациях по оказанию медицинской помощи есть глава о видах терапии, применение которых при астме классифицируется как не имеющее смысла или о которых нет исследований, доказывающих возможную результативность этих терапий. Среди прочего в этом списке значатся:
• акупунктура;
• традиционная китайская медицина;
• диетотерапия;
• гомеопатия;
• спелеотерапия (пещерная терапия);
• ионизация (очищение воздуха);
• фитотерапия (лечение растительными средствами);
• гипноз.
Тут прежде всего следует подчеркнуть, что в список включены комплементарные, а не альтернативные терапии. Эта разница в терминологии очень важна. Я считаю, что для лечения астмы и ХОБЛ нет альтернативны, которая могла бы полностью заменить классическую терапию. У нас в классической медицине для лечения этих двух заболеваний имеются в распоряжении превосходные средства, которые практически не дают побочных явлений или вообще не имеют таковых и которые очень эффективно помогают поддерживать функцию легких или восстанавливать ее.
Но помимо этих средств можно использовать и другие возможности лечения. Респираторная терапия, например, может особым образом достигать дополнительных положительных результатов там, где медикаменты едва ли помогут или вообще окажутся бессильными. Но цель при этом была и остается – не подменять классическую медицину альтернативной, а пробовать другие методы лечения дополнительно к классической базовой терапии. Когда я под этим углом зрения смотрю на вышеприведенный список, чувствую необходимость сделать несколько комментариев по поводу некоторых из этих форм терапии. С гипнозом я не сталкивался, и мне неизвестны исследования, которые подтверждали бы целесообразность и эффективность лечения гипнозом. По всем другим пунктам я в своей практике насобирал опыта, частично очень разного.
В настоящее время акупунктура получила полное признание в некоторых областях медицины, и страховые компании частично берут на себя расходы на нее. Никаких противопоказаний против применения акупунктуры при астме и ХОБЛ также нет, хотя хронические заболевания дыхательных путей как раз не являются ее доминирующей областью. В классической китайской медицине от акупунктуры при этих заболеваниях чаще воздерживаются; любопытно однако, что предпочтение ей отдают при острых симптомах.