Некоторое время назад у меня на приеме была одна молодая женщина с диагностированной аллергической астмой, ее история – очень наглядный тому пример. Накануне она делала пробежку, и через несколько километров у нее появилась небольшая одышка. По привычке она полезла в карман тренировочных брюк за спреем, но на этот раз, увы, тщетно. Спрей по пути каким-то образом вывалился из кармана. Вместо того чтобы спокойно подумать и неспешно пробежаться обратно к машине, она запаниковала, у нее появились типичные симптомы гипервентиляции, то есть дыхание участилось и стало прерывистым. При имеющейся гиперчувствительности бронхов дыхательная недостаточность от охлаждения слизистых, как назло, еще больше усугубляется, и в конце концов у нее случился астматический приступ – настолько сильный, что ей пришлось обращаться в неотложку.
И что, это астма от истерики? Только ли психика вызвала астматический приступ? И да и нет. При здоровых слизистых оболочках с нормальной степенью чувствительности ничего такого, вероятно, не произошло бы. Уже имеющаяся гиперчувствительность слизистых вкупе с гипервентиляцией, из-за которой больше холодного воздуха стало попадать в глубокие дыхательные пути, плюс растущий страх остаться один на один с ситуацией – вот вам и причина возникшей проблемы.
Как должен реагировать на эту ситуацию врач? Вряд ли было бы правильным ответом посылать пациентку к психиатру. Правильный ответ – с одной стороны, усовершенствовать терапию, прежде всего, в том, что касается противовоспалительных компонентов, и укреплять слизистые. А с другой стороны, в общем и целом следовало бы призвать пациентку соблюдать дисциплину – даже если в этом конкретном случае дело было в случайной оплошности с ее стороны – и всегда иметь при себе необходимый спрей, особенно если ожидаются нагрузки, как при спорте.
Если на это последует оговорка: «О да, я же в полной зависимости от этого спрея!», то на это я отвечу: «Нет, правильно сказать наоборот: спрей дает вам возможность полной независимости от вашей болезни дыхательных путей. Не болезнь держит вас под контролем, а вы сами можете управлять ситуацией тем, что при необходимости воспользуетесь спреем».
Мы с женой недавно участвовали в одном вебинаре на тему «Психика и астма». В том числе там говорилось о взаимосвязях, подобных тем, какие проявились у бегуньи с диагнозом «астма», и обсуждались как проблемы, так и возможности, из этого вытекающие.
Содокладчик – кстати, он полицейский психолог – призвал нас к тому, чтобы мы обращали внимание на эмоциональную окрашенность терминов и слов. Возьмем, к примеру, обычный общеупотребительный термин «аварийный спрей», которым мы обозначаем спрей с содержанием веществ, быстро расширяющих бронхи и потому использующийся в ситуациях острой дыхательной недостаточности.
Само это расхожее название дает сигнал, что у пациента авария, у него чрезвычайный случай, то есть происходит нечто, что ему угрожает и потому может вызвать страх и беспокойство.
Не лучше ли выбрать какую-нибудь другую терминологию, например, что-нибудь нейтральное типа «помогающий спрей», или «ценный», или даже что-нибудь позитивное типа «освободительный спрей» или «спрей-хранитель» – словом, нечто, что связано исключительно с положительными мыслями и эмоциями?
Можно также собственными руками соорудить футляр для спрея и сделать его своим верным талисманом. Тогда у человека всегда будет с собой такой вот ангел-хранитель, который оптимально поможет в любой ситуации, и астматик не будет зависеть от помощи других людей. Здесь открывается невозделанное поле для терапии, причем не требующее особых затрат.
Теперь для создания позитивных и доверительных чувств у пациентов я стараюсь использовать такие элементы в свои приемные часы, а также применять их всегда, когда затрагиваются сложные, связанные со страхами темы: ингаляционная терапия кортизоном, антибиотики и тому подобное. Тогда пациент не успеет почувствовать страх перед чем-то опасным и плохим – перед предстоящей болью или возможностью серьезного вреда организму, – потому что все его совокупное «я» будет вести себя и проявлять по-другому.
Вы можете выбрать более реалистичный подход к ситуации и сказать себе, например: «Ладно, я сейчас принимаю этот медикамент, который на определенный срок мне поможет, восстановит мою стрессоустойчивость и даст организму время, необходимое, чтобы я набрался сил». Как бы то ни было, я уверен, что позитивный подход к лечению, видение возможностей, а не только рисков, высвобождает огромные силы и вкупе с профессионально спланированной и понятной пациенту терапией может открыть много возможностей, которых иначе бы не было.
Глава 7ХОБЛ: когда бронхи ржавеют
За последние десятилетия ХОБЛ (хроническое обструктивное заболевание легких) стало поистине всенародным заболеванием, причем во всем мире. Удивительно, что у нас в Германии этот термин все еще не на слуху. Чуть ли не каждый человек имеет хоть какое-то представление об астме, а при упоминании термина «ХОБЛ» большинство лишь пожмет плечами и ответит недоуменным взглядом. Притом что количество жертв этого заболевания значительно превышает количество астматиков, в Германии уже каждый десятый стал жертвой ХОБЛ. Во всемирном «хит-параде» заболеваний со смертельным исходом ХОБЛ уверенно занимает первые строчки.
Главная причина этой «таинственной незнакомки», которую я хочу представить вам в этой главе, заключается в конфликте легких с загрязнениями воздуха. Самый активный источник таких загрязнений – это опять-таки курение, вот почему в народе ХОБЛ называют легкими курильщика, а связанный с ней кашель с мокротой – кашлем курильщика.
Этой аббревиатурой обозначают не какую-то одну картину болезни, ее следует понимать как собирательный термин, под которым скрываются в первую очередь хронические бронхиты и эмфиземы легких.
О курении мы уже неоднократно здесь говорили, поэтому не буду повторяться, а отошлю вас к предыдущим страницам книги. А может, вы и сами вспомните, если дать подсказку: это о парализованных подвижных ресничках и о дизельном автомобиле в вашей комнате. Больше всего от курения страдают как раз самые чувствительные мельчайшие дыхательные пути, в первую очередь, в местах разделения двух бронхов, где воздух завихряется, – потому особенно много грязи откладывается именно там, и она покрывает слизистую толстой коркой. В итоге это приводит к хроническому воспалению бронхов: они сужаются, покрываются рубцами и все хуже и хаотичнее пропускают поток воздуха вниз. Поскольку система вывода мусора буксует, организму остается лишь кашлем и обструкцией пытаться поднять наверх хоть немного загрязнений. Некоторые клетки, которые сдвигаются наверх, распухают и огрубевают, и, попадись они в поле зрения бронхоскопа, специалист по легким вполне уже может поставить диагноз, который будет звучать так: «атипичные клетки с подозрением на начинающуюся опухоль».
Не все курильщики автоматически заболевают ХОБЛ, а лишь 30–50 %. Однако если вы сами курите и теперь с облегчением вздохнули, то, пожалуй, рановато: никто не может быть уверенным, войдет ли он в эту группу. Может, вы уже в ней, только еще об этом не знаете. Примерно через 20 условных лет курения (по 20 сигарет каждый день в течение года = условный год) легкие женщины, как правило, повреждены настолько, что пора прибегать к медикаментам. Мужские легкие выдерживают в среднем на десять условных лет дольше, что, однако, не слишком утешает.
Передается ли ХОБЛ по наследству?
Нет, ХОБЛ не наследуется, во всяком случае не так, как можно наследовать цвет глаз. Что может в отдельных случаях передаваться, так это, например, качество вывода загрязнений из легких, однако это не наследственность в прямом смысле слова, а определенная предрасположенность. Но однозначно предсказать ничего нельзя. Есть люди, которые курят и без последствий в виде ХОБЛ, и есть люди, которые курят, и ХОБЛ у них рано или поздно возникает. А еще бывают люди, у которых возникает ХОБЛ, хотя они не курят. У этой категории действительно наблюдается генетический фактор.
К особым случаям относится отсутствие одного определенного протеина, альфа1-антитрипсина (ААТ). Дефицит ААТ – это редкое заболевание. В Германии таких больных примерно от восьми до десяти тысяч человек. Однако фактически эту болезнь правильно диагностируют лишь у 25 % заболевших. Так что есть очень много таких больных, которым этот диагноз не ставят или ставят слишком поздно. Протеин ААТ нужен для того, чтобы уберечь чрезвычайно восприимчивые легочные пузырьки от разъедания и разрушения вследствие воздействия иммунных процессов и нагноений. Дефицит ААТ может проявляться в разных формах, но общее в них то, что активное курение переносится гораздо хуже, чем в иных случаях. Следствие опять же – возникновение ХОБЛ или эмфиземы легких.
Наследуются здесь не «плохие» легкие, а некачественный вывод загрязнений, при котором у пациента нет другого выбора, как относиться к этой проблеме с особой осмотрительностью. С другой стороны, пульмонолог обязан докапываться до этого заболевания, когда он видит повреждения легких у пациентов, которые и не курят, и особому воздействию загрязнителей воздуха не подвержены, а все же заболевают.
Старение легких с опережением
Курение ведет к тому, что легкие как бы преждевременно стареют. В условиях непрекращающейся атаки всевозможных загрязняющих веществ все клетки легких испытывают хронический стресс. И этот стресс приводит к тому, что возникают хронические воспаления, появляются рубцы, слизистые оболочки трескаются и теряют эластичность. Одним словом, под непрерывным обстрелом как бронхи, так и сами ткани легких стареют раньше срока. Это, в свою очередь, приводит к тому, что, с одной стороны, воздух хуже проходит через сузившиеся бронхи, а с другой – мокрота и отходы хуже транспортируются наверх и выводятся из организма. Мелкие дыхательные пути выходят из строя особым образом. Хотя легкие еще могут, прилагая все усилия, втягивать воздух, но выдыхать становится все труднее, в альвеолах повышается давление, непрерывный кашель усиливает как нагрузку, так и обструкцию. Альвеолы приходят в негодность и выпадают из газообмена. Когда легочной функции недостает, становится заметно, что производительность легких идет на убыль намного быстрее, чем этого можно было бы ожидать от процесса старения.