Даже не будучи пульмонологом, трудно понять, почему водителей таких опасных транспортных средств, как, например, грузовики, не проверяют регулярно на вероятность апноэ сна в рамках их обязательного медицинского обследования. То же требование должно, разумеется, относиться и к другим профессиям, связанным с риском. Мне было бы, мягко скажем, нехорошо, если бы диспетчер атомной электростанции или пилот самолета вдруг на секунду отключился на сон. И машинистов поездов, по моему мнению, следует проверять, по меньшей мере хотя бы тех, у кого лишний вес. Буквально недавно у меня на сомнологическом обследовании был машинист поезда, который на скоростной трассе регулярно клевал носом. Впрочем, на этот случай на немецких железных дорогах хоть что-то предусмотрено: каждый машинист обязан через короткие промежутки времени нажимать на специальную кнопку или задействовать специальный рычаг, чтобы была уверенность, что он вдруг не потерял сознание или не заснул на секунду-другую и что поезд управляем. Но лучше было бы своевременно диагностировать апноэ сна.
АПНОЭ СНА НЕ ЗАВИСИТ ОТ ТОГО, ДОСТАТОЧНО ЛИ ЧЕЛОВЕК СПАЛ, ВО ВСЯКОМ СЛУЧАЕ, ЧТО КАСАЕТСЯ КОЛИЧЕСТВА ЧАСОВ. ГЛАВНОЕ, ЧТОБЫ СОН БЫЛ КАЧЕСТВЕННЫМ И РЕКРЕАТИВНЫМ.
Поэтому пресловутое коварство, по правде говоря, – это не капризы природы, оно имеет доказуемые причины.
Необходимое для обнаружения этих причин обследование – дело относительно несложное. Выявить имеющиеся проблемы и получить первое представление, насколько сильно они уже выражены, сомнологу поможет так называемая Эпвортская шкала сонливости (ESS). Пациенту дают с собой на дом маленький диагностический прибор, который регистрирует обеспечение кислородом, дыхание, храп, частоту сердечных сокращений, а также частоту и продолжительность остановок дыхания.
Человек спит одну ночь с этой коробочкой, а на следующий день приносит ее в кабинет врача. В приборе есть записывающий чип; данные можно быстро обработать и сделать выводы, и тогда уже станет ясно, действительно ли дело в опасном апноэ сна или это просто обычный храп.
Если апноэ сна подтверждается, то следующим шагом станет направление пациента в лабораторию сна. Там можно провести гораздо более обстоятельное обследование, например с использованием ЭЭГ (электроэнцефалограммы), которая позволит оценить нарушение мозговых ритмов сна, определяющих, собственно, качество сна. Для этого записываются и анализируются показатели активности мозга. Затем в лаборатории сна могут начать, к примеру, позиционную терапию, с которой мы уже познакомились, или прописать классический метод – маску для сна.
Глава 10Легкое на испытательном стенде
У врача есть целый ряд возможностей проверить дыхательную функцию. Самая известная, хоть и не всегда самая информативная, – определение функции внешнего дыхания. Измерив функцию внешнего дыхания, пульмонолог может очень точно определить, как обстоят дела с бронхами. Для этого есть самые разные пути.
Например тест, когда пациент максимально быстро выдыхает, что дает врачу возможность оценить проходимость бронхов. При другом тесте пациент спокойно дышит, что позволяет определить так называемое сопротивление дыхательных путей, – это значение, которое позволяет кое-что узнать о проходимости мелких бронхов. Потом, например при суженных бронхах, результат можно перепроверить: пациенту дают бронхорасширяющий спрей и заново замеряют показания и сравнивают результаты. Если есть подозрение на астму, а ширина бронхов оказалась в норме, тест можно повторить с применением медикамента, который в случае астмы сузил бы дыхательные пути, – так можно обнаружить латентную, бессимптомную на этот момент астму.
Важный инструмент для исследований в пульмонологической практике – так называемый плетизмограф. Новички – пациенты, впервые попадающие в наш кабинет, – при виде этого прибора обычно делают большие глаза. Штука выглядит как телефонная будка, и на определенном этапе исследования должна буквально на один момент герметично закрыться. Когда я во время обучения в начале 1980-х годов сам впервые увидел такой прибор, тоже сделал большие глаза. Та штука выглядела как подводная лодка с маленьким смотровым отверстием, и ее применение для пациентов с боязнью пространства, ясное дело, даже не подлежало обсуждению.
Сегодня благодаря современным технологиям кабина для обследований стеклянная, ее можно в любой момент открыть изнутри, а само исследование длится всего несколько секунд. Тогда зачем все эти затраты? Почему недостаточно просто подуть в измерительную трубку – ту, которой пользуется участковый терапевт?
От горного потока до «мертвого пространства»: все разнообразие тестов
На самом деле она требуется не для всех стадий диагностики. При обследовании функции внешнего дыхания выясняется, насколько быстро воздух проходит через бронхи и какое его количество может быть мобилизовано, например, в первую секунду после начала выдоха (так называемый FEV1 – объем форсированного выдоха за одну секунду). Таким же образом измеряется жизненная емкость легких – значение, показывающее, сколько воздуха может быть набрано в легкие. Показатель пикфлоу (PEF) вам уже знаком – это важный показатель динамики заболевания при контроле астмы, и под ним понимают скорость воздуха, которой человек достигает при максимальном выдохе. Поэтому его называют также горным потоком.
Во всех этих измерениях не хватает еще той части функции легких, которую мы сами контролировать не можем. Это часть воздуха, которая задерживается в глубине легких, когда мы с силой выдохнули все, что смогли мобилизовать.
– Как так? – удивленно спрашивают меня пациенты. – Значит, в легких что-то остается?
При некоторых заболеваниях бывает и гораздо больше. И тогда мы говорим об увеличенном мертвом пространстве легких, или, как его еще называют, остаточном объеме.
ДА, КОНЕЧНО, ПО ОКОНЧАНИИ ВЫДОХА В ЛЕГКИХ ОСТАЕТСЯ МНОГО ВОЗДУХА. МЫ ЖЕ НЕ МОЖЕМ ВЫЖИМАТЬ ЛЕГКОЕ, КАК ЛИМОН. ПОСЛЕ ВЫДОХА У НАС В БРОНХАХ И АЛЬВЕОЛАХ ЕЩЕ НАХОДИТСЯ ОТ ДВУХ ДО ЧЕТЫРЕХ ЛИТРОВ ВОЗДУХА – В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗМЕРА, ВОЗРАСТА И ПОЛА.
Выражение «мертвое пространство» часто лишь усугубляет непонимание. Хотя в общем-то все просто: это часть емкости легких, которая больше не мобилизуется, именно там остается воздух после того, как человек выдохнул. То есть часть, которая в некотором смысле представляет собой «мертвую зону» в легких и к ней обычно нет доступа. Это пространство не поддается тем же измерениям, что и нормальная легочная функция.
Однако оно представляет для нас особый интерес, потому что при многих легочных заболеваниях именно эта часть легких увеличивается в прогрессии и, соответственно, отнимает у легких их объем. Так происходит при эмфиземе легких, или по-нашему, по-баварски, Blahlunge, то есть вспученных легких.
Этот образ довольно хорошо здесь подходит.
«Мертвое пространство» в легких прогрессирует вследствие того, что нормальные легочные пузырьки выходят из строя и часто срастаются между собой; в итоге из филигранных альвеол, похожих на гроздья винограда, получаются большие нефункционирующие структуры. Хотя воздух в них задерживается, он больше не участвует в газообмене, а просто без всякой нужды заполняет пространство – ну точно, вспученные легкие.
Все заболевания, сопровождающиеся сужением дыхательных путей (то есть и астма, и ХОБЛ), могут рано или поздно привести к усугублению этого процесса; к тому, что имеющаяся емкость легких будет все сокращаться и заменяться мертвым пространством. Этот процесс в той или иной степени необратим. Он всегда прогрессирует, когда бронхи сужены: воздух хотя и вдыхается, но выдыхается лишь с особым усилием или его приходится выжимать из легких, из-за чего легочные пузырьки растягиваются, лопаются и в конечном счете становятся ни на что не годным пространством.
Для проведения замеров в этой области требуются немалые технические затраты, и, как правило, необходимые средства бывают только в пульмонологических кабинетах. Теперь настал момент, когда на сцену выходит вышеупомянутая плетизмографическая измерительная камера. Ведь без герметически закрытого пространства «мертвую зону» не измерить.
К вопросу об окиси углерода
Измерение диффузионной способности легких – тоже дело увлекательное. Это о способности легочных пузырьков передавать в кровь кислород и забирать CO2. Какой толк от воздуха, если он беспрепятственно проникает через бронхи в глубину легких, а обмен газами затем не работает: кислород из легких не попадает в кровь, а двуокись углерода из крови – в альвеолы? Этот ключевой процесс разворачивается лишь на доле миллиметра тонких воздушных пузырьков, которые могут перестать адекватно функционировать, скажем, вследствие воспаления легких или пневмофиброза. Чтобы иметь возможность оценить функциональную способность этих мембран, испытуемому дают подышать смесью кислорода и углекислого газа. При этом используют тот факт, что двуокись углерода красные кровяные тельца принимают практически полностью и с большим приоритетом перед кислородом. Заранее зная, сколько двуокиси углерода содержалось во вдыхаемом воздухе, и замерив, сколько ее в выдыхаемом воздухе осталось, можно вычислить емкость для двуокиси углерода. А значит, приблизительно рассчитать и пропускную способность для кислорода, доступного для транспортировки в легочные пузырьки. Проще говоря, если кровь забрала всю двуокись углерода, значит, мембрана хорошо работает на газообмен, а если двуокись углерода возвращается с выдыхаемым воздухом, то мембрана функционирует небезупречно, и нужно выяснять, в чем дело.
И еще кое-что о двуокиси углерода, раз уж мы на эту тему заговорили. То, что красные кровяные тельца при обследованиях диффузионной способности легких поглощают углекислый газ, отдавая ему однозначный приоритет, не означает, конечно, что это наблюдается только во время измерений; разумеется, так происходит всегда. И именно по этой п