Нужно ли ставить при синусовой брадикардии ЭКС? Как правило, нет. Тем более что почти в половине случаев это ситуация преходящая. А в 25 % из них можно четко обнаружить причину урежения пульса. Чаще всего это оказываются передозировка или побочное действие лекарств, токсическое воздействие химикатов, хронические инфекции. Хуже, когда брадикардия становится постоянной, а выяснить причину не удается. В этом случае кардиологи ориентируются на наличие или отсутствие жалоб, которые говорят о том, что для эффективной работы сердцу не хватает частоты, снижается сердечный выброс, появляются признаки сердечной недостаточности. Прежде всего – слабость, утомляемость, человеку становится трудно сосредоточиться, нарушается память. Возникают головокружения, а иногда случаются обмороки. На такой частоте мозгу не хватает крови. Причем индивидуально, у одного человека хватает, а у другого при той же частоте пульса – нет. И если жалобы все-таки появились – это четкое показание для имплантации ЭКС.
Но перед этим все равно необходимо провести ряд обследований, которые помогут подтвердить наличие аритмии и получить дополнительную информацию о ритме сердца. Стандартное обследование перед имплантацией ЭКС – суточное мониторирование ЭКГ. О нем подробно говорилось ранее. Напомню, что в идеале нужно провести «чистое» обследование, для чего за несколько дней следует отменить все препараты, обладающие антиаритмическим действием, а также имеющие побочные эффекты в виде урежения ритма или провокации аритмий. Но иногда для того, чтобы «поймать аритмию за хвост», бывает недостаточно даже суток. В этих случаях используют 48–72-часовое холтеровское мониторирование или внутрибольничное телеметрическое мониторирование. В случае если врачи ориентируются на синкопальное состояние, а оно возникает примерно раз в месяц, речь идет об имплантации ревилла – временного анализатора ритма, который помещают под кожу на 3–4 месяца. Внешне он напоминает флешку, чем, по сути, и является. Ревилл может быть дистанционно соединен с компьютером лечащего врача, а может записывать полученные данные в собственную память. Именно потери сознания, согласно мировым данным, являются самой частой отправной точкой для начала обследования на аритмию, особенно у пожилых людей.
Что, кроме синусовой брадикардии, может оказаться причиной обмороков или симптомов сердечной недостаточности по данным обследования? Частый диагноз – синдром слабости синусового узла (СССУ). Он развивается у пожилых и отражает истощение электрического потенциала. В результате частота генерируемых импульсов снижается. Как-то в беседе со знакомым гинекологом мы пришли к выводу, что истощение заложенных природой импульсов сродни истощению яйцеклеток в яичниках при наступлении менопаузы. У одной женщины она наступает в 40, у другой – в 55. Так и с пульсом – кому-то электричества хватает на 100 с лишним лет, а другой уже в 75 испытывает нехватку.
Переходим к проблемам «проводки». Некоторые разновидности атриовентрикулярной блокады 2-й степени уже являются показанием к имплантации стимулятора. И она абсолютно показана при блокаде 3-й степени, которую мы на своем жаргоне называем «полный поперек». В этом случае связь между предсердиями и желудочками полностью прервана, и сердце сокращается 30–40 ударов в минуту, на большее просто не способен миокард желудочков. Еще один важный показатель, характеризующий выраженность блокады, – наличие пауз. Паузы – это отсутствие каких бы то ни было сердечных сокращений. Например, в течение 3 секунд. Именно 3 секунды являются отправной точкой, за которой появляются симптомы (если, конечно, паузы не случаются ночью, во время сна, когда потерять сознание проблематично) и начинаются показания для имплантации ЭКС.
«Проводка» ведет ниже. Блокада ножек пучка Гиса – конечных путей проведения. Например, блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), электрифицирующей левый желудочек, или правой ножки (БПНПГ), делающей то же самое с правым. А может оказаться двухпучковой (БЛНПГ+БПНПГ). И здесь все зависит от наличия симптомов. Если их нет – лети, птичка. Лети, но наблюдайся. Если же они есть, скорее всего, потребуется стимулятор. Симптомы практически всегда бывают при двухпучковой блокаде, поэтому она, даже преходящая, является показанием к имплантации кардиостимулятора. Но чаще в этом случае требуется не просто ЭКС, а кардиоресинхронизирующее устройство (КРСУ или «ресинхронизатор»), которое позволяет вернуть во взаимодействие предсердий, правого и левого желудочков утраченную синхронность.
Теперь немного о видах ЭКС. Мы начали сразу с трехкамерного, который имплантируют при сердечной недостаточности, сопровождающейся блокадами проведения. Он генерирует импульс отдельно для предсердий, правого и левого желудочков и является наиболее физиологичным, то есть приближенным к механизму, заложенному природой. Но, как показывает практика, в большинстве случаев достаточно двухкамерного ЭКС, отдельно стимулирующего предсердия и желудочки.
Самые первые стимуляторы были однокамерными и стимулировали только желудочек. Но такая стимуляция в ряде случае вызывала осложнения – у каждого четвертого пациента развивался «синдром кардиостимулятора», при котором клинические симптомы сердечной недостаточности прогрессировали. Поэтому сегодня показания к имплантации однокамерных ЭКС сужены, а «золотым стандартом» является имплантация двухкамерной системы. Все современные стимуляторы функционируют в режиме «demind», то есть начинают генерировать импульсы лишь при снижении частоты ниже установленной в настройках. Например, если частота пульса более 50 ударов в минуту, сердце сокращается самостоятельно, но если вдруг произошло замедление, на подхвате срабатывает ЭКС, который навязывает собственный ритм. Хороший тон – использовать в работе частотно-адаптивные ЭКС, которые оценивают ситуацию и включаются в зависимости от развития событий. Например, в ночное время или днем, когда человек спит и не двигается, ЭКС подключается при более редком пульсе, а во время спортивных тренировок – при более частом.
Отдельная история – когда у человека выявляются не бради-, а тахиаритмии. Тогда появляются показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
Операция установки ЭКС проходит без наркоза, в условиях рентгеноперационной. Хирург под местным обезболиванием формирует ложе в подключичной области. В нашей стране принято устанавливать стимулятор правшам слева, а левшам – справа, но каждый раз вопрос решается индивидуально. Например, если ранее у пациента был перелом ключицы и проводили остеосинтез, ЭКС устанавливают с противоположной стороны. Чтобы провести электрод, хирург пунктирует подключичную вену. Под контролем рентгена проводит электроды в предсердие и/или желудочки сердца. Проверяет работу аппарата и ушивает рану. В конце операции с помощью наружного программатора врач подбирает и выставляет необходимый режим работы. Каждый стимулятор снабжен памятью.
Важно раз в полгода приезжать на контрольный осмотр. С помощью того же программатора врач получит всю необходимую информацию о том, что происходило за прошедшие 6 месяцев, и при необходимости отрегулирует работу устройства. Многих интересует, на сколько хватает заряда батарейки стимулятора. У современных устройств время работы составляет около 7 лет, но бывает и больше. На контрольных осмотрах врач определяет уровень заряда и вовремя назначает операцию по замене.
Но даже если батарея разряжается быстрее, примерно за 3 месяца до полной разрядки ЭКС самостоятельно переходит в аварийный режим работы, отключая все дополнительные функции и сосредоточившись исключительно на поддержании ритма. Кстати, функция «немого стимулятора» включается сразу же, как только на него попытаются повлиять извне люди, не имеющие в руках сертифицированного программатора. Поэтому страхи, что какой-нибудь хакер сможет «взломать» устройство на расстоянии и изменить его работу, дабы навредить человеку, необоснованны.
Зато обоснованны опасения, что стимулятор выйдет из строя из-за неразрешенных воздействий. Это может произойти, если будут нарушены запреты, о которых врач сообщает каждому пациенту перед выпиской. Они же отражены в памятке и руководстве к стимулятору. Главное, чего стоит опасаться пациенту с ЭКС, – магнитные поля. Поэтому запрещены проведение МРТ, присутствие в физических лабораториях с магнитной активностью, вообще использование магнитов в зоне ближе 50 сантиметров от устройства. Нежелательно проведение магнитотерапии и других физиотерапевтических методик в зоне стимулятора.
Пациентам не рекомендовано проходить рамки контроля в аэропорту. Для того чтобы избежать аппаратного досмотра, необходимо иметь при себе паспорт на ЭКС, который заполняет и выдает лечащий врач. Он должен быть заполнен на русском и английском языке. А вот работать на компьютере, разогревать продукты в микроволновке и использовать мобильный телефон можно – клинические исследования не подтвердили возможности сбоя аппарата из-за этих воздействий. Единственное, лучше держать телефон у уха с противоположной от ЭКС стороны, ведь дополнительная осторожность не причинила вреда ни одному кардиостимулятору.
Глава 26. Когда мотор не тянет
Любая сердечная болезнь, если рассматривать ее саму по себе, может показаться не опасной. Стенокардию можно снимать нитроглицерином, приступ аритмии – антиаритмиками. Опасны исходы этих болезней, которые иногда могут наступить через годы, а иногда вскоре после появления первых симптомов. Самое неприятное из осложнений – хроническая сердечная недостаточность. Именно по этому диагнозу комиссуют с воинской службы, оформляют инвалидность, ставят в лист ожидания на пересадку сердца. Ведь если сердце плохо справляется со своей работой, жизнь человека сильно меняется. Сердечная недостаточность, с одной стороны, – осложнение острых сердечных событий, с другой – исход хронических заболеваний, год за годом подтачивающих сердце. К счастью, современные технологии позволяют помочь в тех случаях, которые раньше считались бесперспективными.