– Сколько жидкости в день вы употребляете?
Отвечает как на духу:
– Полтора литра.
– А супы считаете?
– А разве надо?
– А вы считаете, что это не жидкость? Кефир, йогурт, ряженку – пьете?
– Кефир каждый вечер, по стакану. Так это же не жидкость, это же кефир!
Так и получается, что столкнувшемуся с сердечной слабостью трудно перейти на новые рельсы и начать строго контролировать одно из самых важных жизненных удовольствий – воду. Тем более что приходится ограничивать и второе, не менее важное, без которого, как говорят психологи, людям и жизнь не мила – соль. Но хлорид натрия обладает способностью задерживать в организме воду, поэтому и соль сердечникам надо ограничивать. А именно – не более 5 г поваренной соли в сутки. И это по уже устаревающим рекомендациям, а новые, более жесткие, вообще остановились на 1,5 г в сутки. Справляются с запретами далеко не все, поэтому нередко поступают поправившимися на 7–8 кг, столько лишней воды за одну-две недели стационара мы и «выгоняем» из нарушителей режима с помощью таблеток и капельниц.
Что еще нужно контролировать страдающему хронической сердечной недостаточностью? На мой взгляд, прежде всего физическую активность. Здесь нужно определить грань между той нагрузкой, которая не позволяет сердцу расслабляться и поддерживает его в тонусе и в то же время не даст его перенапрячь. При ХСН поддерживаемое с помощью лекарств равновесие бывает очень хрупким. Многие из моих пациентов, не беря в расчет то, что хорошее самочувствие обеспечивают таблетки, пытались вернуться в прошлую жизнь: наколоть дрова, переплыть озеро, разгрузить машину песка. За этим неминуемо следовал срыв механизмов компенсации, а значит, декомпенсация, и снова больница, снова капельницы и уколы. Человеку с ослабшим сердцем следует помнить, что теперь он должен ограничивать себя в физической активности.
Чтобы четко представлять себе границы дозволенного, разработан тест с 6-минутной ходьбой. Пациент на максимуме возможностей в течение 6 минут идет по размеченному коридору, врач же отмечает, сколько пациенту удалось пройти за это время. Кроме того, кардиолог до и после теста регистрирует такие показатели, как пульс, наличие одышки и ее выраженность, по специальной шкале, с помощью специального прибора оценивает насыщение капиллярной крови кислородом (сатурация крови). Согласно полученным данным, пациенту объясняют уровень дневной физической нагрузки. К сожалению, в нашей реальности, в силу загруженности врачей и малой приверженности пациентов лечению, уровень рекомендуемой нагрузки часто определяется «на глазок», что может привести к преждевременной декомпенсации.
При значимом снижении фракции выброса и недостаточной эффективности консервативной терапии еще один возможный метод лечения – имплантация кардиоресинхронизирующего устройства (КРСУ). Дело в том, что при развитии внутрижелудочковых блокад (правой или левой ножки пучка Гиса и их ветвей) процесс распространения импульса словно теряет координацию, в результате правый и левый желудочек сокращаются несинхронно. Это ухудшает и без того сниженную насосную функцию сердца. А если присутствует предсердно-желудочковая блокада и затруднен переход возбуждения через границу предсердий и желудочков, то показания к установке «ресинха» становятся абсолютными.
Ресинхронизатор представляет собой трехкамерный кардиостимулятор. Один электрод стимулирует предсердия, второй – правый желудочек, третий – левый. Подключение искусственного разума к управлению сердечными сокращениями приносит пользу, ведь «заводские настройки» сердца в этом случае давно сбились. Нередко удается добиться четко положительного результата – улучшается сократимость миокарда, повышается фракция выброса. Уменьшается недостаточность митрального и трикуспидального клапанов, нередко сопровождающая и ухудшающая течение сердечной недостаточности. «Сердце подсобралось», – говорим мы в этом случае.
Если же и этот чудо-прибор, по мнению врачей, не принесет ожидаемого облегчения – впереди имплантация искусственного сердца и/или подготовка к пересадке. Об этом – в следующей главе.
Глава 27. Пересадка на станцию жизнь
Что делать, если по той или иной причине сердце перестало справляться со своей работой? Насос ослаб и больше не может перекачивать необходимый для нормальной жизни объем крови. Влияние силы тяжести на кровь превышает резервы насоса, лишняя жидкость откладывается в тканях и полостях нашего организма, нарастают симптомы сердечной недостаточности. Очень часто с ситуацией удается справиться с помощью лекарств. Но бывают случаи, когда таблетки уже не работают.
Тогда у пациента остаются две надежды – пересадка сердца или сердце искусственное. Современная медицина активно работает по обоим направлениям, причем путь к искусственному миокарду оказался более длинным и интересным. Несмотря на то, что полноценное искусственное сердце до сих пор не создано, различные методики, разработанные, что называется, по пути, активно применяются в наши дни.
Пересадка сердца – отдельная история, по праву считающаяся вершиной кардиохирургии. Согласитесь, в том, чтобы взять сердце одного, трагически погибшего человека, и пересадить другому, погибающему от тяжелой болезни, заново вдохнув в него жизнь, есть что-то божественное.
История любого большого дела всегда немного цинична и местами искажена. Всем известно, что первым доктором, успешно пересадившим сердце, был южноафриканский кардиохирург Кристиан Бернард. А давайте задумаемся, почему в качестве плацдарма для космического масштаба прорыва в медицине была выбрана далеко не самая ведущая медицинская держава? Возможно, потому что пациент в развитых странах слишком хорошо защищен от медицинских экспериментов подобного рода? Оставлю этот вопрос вам на самостоятельный анализ.
Есть в этой истории и своя «тень отца Гамлета». Ведь вы не знали, что Кристиан Бернард всегда называл своим учителем советского ученого Владимира Демихова, еще в 40-е годы отработавшего технологию пересадки сердца на собаках, которые у него жили с чужими сердцами по несколько недель. Именно он получил патент на способ сохранения органов для трансплантации, основы которого до сих пор применяются во всем мире.
За несколько лет до первой успешной операции (в 1960 году) Кристиан на 8 дней прилетал в СССР как турист и вместо осмотра шпилей все дни учился технологии пересадки в небольшой лаборатории Демихова в подвале института Склифосовского. И конечно, не знаете, как через много лет, прилетев на волне успеха к нам в страну, вместо официального приема в Кремле попросил отвезти его на встречу с учителем – Владимиром Демиховым, и как чиновники от Минздрава изумленно переглядывались с кагэбэшниками: а кто это вообще такой? Не зря говорят, нет пророка в своем отечестве.
Но факт остается фактом: с начала 1970-х годов эта операция получила широкое распространение в мире, а с конца 1980-х сердца пересаживают у нас. Сегодня география отечественных «пересадочных пунктов» широка – Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск. В этих городах расположены институты, в которых операция проводится давно, технология хорошо отработана и поставлена на поток. И все равно пока ощущается дефицит – у нас проводится примерно столько же пересадок сердца, сколько в Германии, но население России почти в два раза больше.
Только в НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В. И. Шумакова (Москва) в 2017 году проведена 161 трансплантация сердца.
С внедрением иммуносупрессивной терапии сердца перестали отторгаться, а операция по пересадке далеко не самая сложная в кардиохирургии. Сложен сам процесс забора и доставки органа, определения максимальной совместимости тканей донора и реципиента, выхаживание больного после операции.
Вспоминаю стажировку у ведущего французского кардиохирурга профессора Обадиа в Лионе. После плодотворного рабочего дня в клинике профессор пригласил нас на ужин. Не успел он расправиться с огромным лангустом и допить бокал красного сухого, как зазвонил телефон. В Париже разбился мотоциклист, и вертолет с сердцем и почками через полчаса приземлится на крыше университетской больницы. Вздохнув, мсье пожелал нам хорошего вечера, элегантным движением завязал шейный платок, носить который так органично умеют только французские мужчины, и помчался по вечерним улицам Лиона спасать очередную жизнь.
Сегодня люди с пересаженным сердцем живут 10, 20 лет и больше. Занимаются спортом, летают на самолетах, в общем, практически ничем не отличаются от окружающих. Но наука не стоит на месте. Желание уйти от пресловутого «листа ожидания» и избежать осложнений длительной иммуносупрессивной терапии (среди которых на первом месте – рост числа злокачественных новообразований на фоне медикаментозного подавления иммунитета) заставляло ученых на протяжении всего времени развития трансплантологии искать возможность вживить человеку не чей-то орган «б/у», а новое искусственное сердце.
Первые попытки создать искусственный аналог датированы серединой 30-х годов прошлого века. Причем пионером и в этом направлении стал наш ученый Владимир Демихов, в далеком 1937 году вжививший лабораторной собаке пластиковый насос с электродвигателем. Собака прожила с искусственным сердцем два с половиной часа и открыла в медицине новую эру.
С тех пор человечество значительно продвинулось вперед. На сегодняшний день в арсенале кардиологов есть несколько высокотехнологичных аппаратов, протезирующих ту или иную сердечную функцию, а иногда и полностью его заменяющих.
Новое сердце для Homo Cardiovasculares
Искусственное кровообращение
На самом деле искусственное сердце «на пару часов» давно рутинно применяется во время операций на сердце, например, аортокоронарном шунтировании или протезировании клапанов сердца. Речь идет об искусственном кровообращении, где в качестве механического сердца выступает аппарат сердце-легкие. При этом собственное сердце пациента может быть остановлено, а может и продолжать работать, при этом практически не испытывая нагрузки. Минусы аппарата – он в 2 раза больше стиральной машинки, его трудно вывезти из операционной, работа насоса по возможности не должна продолжаться дольше 3 часов, в дальнейшем с каждым часом риск серьезных осложнений возрастает в геометрической прогрессии.