Стали принимать лекарство – не пошло, попробовали другое – опять не очень: АД все равно 160/100 мм рт. ст. и выше, значит, пора добавлять еще один препарат. Какой? Наиболее популярно сочетание любого из препаратов первой линии и мочегонных (или, из уважения к мочегонным, можно сказать и так: сочетание мочегонных с одним из препаратов первой линии). Их множество: «Ко-ренитек», «Энап Н», «Фозикард Н», «Берлиприл плюс», «Эналозид», «Ко-Диротон», «Гизаар», «Лозарел Плюс», «Ко-Диован», «Лозап Плюс», «Валз Н», «Диокор», «МикардисПлюс» (в общем, смотрите на коробке прибавления КО, Н или ПЛЮС, – как правило, за ними стоит добавление гидрохлортиазида).
Действительно, помимо отчетливого гипотензивного действия сочетание с мочегонными оправдано тем, что многие гипотензивные препараты склонны задерживать жидкость сами по себе. Такая комбинированная терапия работала много десятилетий, пока данные больших клинических испытаний не расставили акценты немного по-другому. И не то, чтобы опровергли правомочность многолетней практики, но выявили более эффективную в плане предотвращения поражений органов-мишеней комбинацию. Длительное наблюдение за 11000 больных артериальной гипертонией показало, что сочетание препаратов антогонистов кальция, то есть типа «Коринфара», «Норваска», и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента («Энап», «Ренитек» или из схожей группы – валсалтан («Диован») – предохраняет от инсультов и инфарктов лучше всего.
Что же, теперь всем, кто успешно применял комбинацию с мочегонными, надо ее бросать и переходить на «Норваск» с «Диованом»? Нет, если предыдущая комбинация обеспечивала стойкую нормализацию АД, то можно продолжать ее принимать. Правила врача-интерниста: «Если то, что ты делаешь, работает, продолжай в том же духе! Если нет – прекрати! Если не знаешь, что делать, – не делай ничего!» Правда, некоторые клиницисты резонно говорят: почему бы и не перейти на более современную комбинацию, особенно если у вас нет избыточного веса? У склонных к полноте мочегонные имеют и дополнительные преимущества! Называются эти комбинированные препараты следующим образом: «Экватор», «Гиприл-А», «Би-Престариум», «Рами-Азомекс», «Амзаар», «Эксфорж», «Ло-Азомекс».
В случаях, когда прием гипотензивных препаратов сопровождается аритмией или у больного сопутствующая ишемическая болезнь сердца, к комбинации подключаются бета-блокаторы. Когда артериальная гипертония запущена и необходимо сначала интенсивно ее нормализовать, чаще применяют не фиксированные в одной таблетке комбинации, а каждый препарат по отдельности, чтобы оперативно манипулировать его разновидностью и дозой. Создать правильную комбинацию и удержаться между лечебным эффектом и побочными явлениями – непростая задача. Это как три кокосовых ореха поставить друг на друга и придать им устойчивое равновесие!
Лечение атеросклероза коронарных сосудов и ишемической болезни сердца
Статины
Говоря о лечении ИБС и атеросклероза сосудов сердца, нельзя не начать со статинов – лекарств от повышенного холестерина. Они во всем мире настолько популярны, что их в шутку предлагали добавлять в питьевую воду! Я уже рассказывал о них в книге «Русская рулетка» – кто читал, может здесь этот раздел пропустить, хоть и не советую: сердечнику такую информацию повторить только полезно!
Статины – основные лекарства для нормализации уровня повышенного холестерина, основного фактора риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний. Еще недавно большинство населения толком не знало, что это такое. Да и сейчас не знает, но уже многие слышали это слово, начинают обсуждать эту тему между собой, и уже пошли «страшилки» и мифы. Я безусловный сторонник статинов, сам принимаю их уже долгие годы. Знаю все их плюсы и, конечно, минусы, – а их немало! Постараюсь объективно об этом рассказать: лучше вы будете обладать объективной (на сегодня) информацией, чем черпать фантазии, иногда весьма бурные, из соцсетей.
Не буду усложнять книгу описанием их действия, какой фермент в печени ими блокируется, как они вмешиваются в синтез холестерина – это пусть студенты-медики мучаются!
Тем более что с механизмом их действия до сих пор не все ясно. То, что мы знаем о действии статинов, не всегда может объяснить их эффект. Обратное развитие атеросклероза наблюдается лишь у очень немногих, и это требует времени. А вот положительный эффект на сердечно-сосудистую систему и не только мы видим у подавляющего числа пациентов и уже совсем скоро, через полгода приема препарата. Ведутся эксперименты и клинические наблюдения, врачи говорят о «стабилизации бляшки», о благотворном действии на сосудистую стенку, о противовоспалительном эффекте, продолжают выдвигать разные теории.
Давайте сразу поставим точки над «i»: статины сегодня доказали свою несомненную пользу как в профилактике сердечно-сосудистых болезней, так и в их лечении. Инфаркты и инсульты стало возможно предотвратить, сердечники в эру «статинов» стали жить дольше.
В принципе, это все, что вам нужно о них знать, остальное – работа и забота врача. Но пока у нас врач не несет персональной ответственности за здоровье пациента, пока нет персонального лицензирования врачей и системы реального страхования медицинских ошибок, правильная и достоверная информация не может быть лишней!
Сначала о хорошем.
Статины имеют лечебный эффект и вне сердечно-сосудистой тематики. И опять-таки не очень известно, почему. Их влияние обнаружено при статистической обработке большого клинического материала многочисленных исследований. Вот принимала эта группа больных статины, и смотрите: у них и рак встречается реже, чем в контрольной группе, и кости крепче… Прежде чем искать объяснения этим явлениям, начинают «шерстить» полученные данные: биостатистика – сложная наука, сначала надо удостовериться в безошибочности данных. Были (и есть) обнадеживающие данные о роли статинов в предотвращении рака – легких, кишечника и других. Теперь кто-то ищет этому рациональное объяснение, кто-то говорит о той самой ошибке в биостатистике. В любом случае работы в этом направлении продолжаются.
У пациентов, принимающих статины, достоверно ниже риск и степень остеопороза – ослабления структуры кости, – наблюдающегося в основном у женщин после менопаузы. Такая прибавка в арсенале укрепляющих кости препаратов особенно важна сегодня, когда до их пор неясна роль гормональной замещающей терапии (чего в ней больше – вреда или пользы?).
Исследования говорят о самостоятельном благотворном влиянии статинов на гипертонию и на функцию почек: они улучшают течение сердечной недостаточности, предотвращают образование камней в желчном пузыре.
Теперь ВНИМАНИЕ МУЖЧИНАМ: статины помогают бороться с ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ и, во всяком случае, увеличивают чувствительность к «Виагре» и «Сиалесу»!
Но и без ложки (с «горкой»!) дегтя не обойтись! Не бывает действенных лекарств без побочных явлений! (Отсюда вывод – если реклама гласит: «Пейте наш препарат, он безвреден», – значит, и пользы никакой, чего деньги зря тратить?) Некоторые побочные действия статинов известны давно, другие выявились в ходе упомянутых исследований как раз как статистическая находка.
Ну, во-первых, печень. Неудивительно, ведь статины там и работают. Повышение ферментов печени – хорошо известный по всем руководствам и аннотациям сигнал тревоги! В жизни оказывается все не совсем так. Во-первых, какое повышение? Умеренно повышенные ферменты (это известные многим АЛТ и АСТ – именно они отражают воспаление, другие – ГГТ и щелочная фосфатаза – говорят о застое желчи) не являются основанием для отмены препарата. Во внимание должно приниматься трехкратное превышение нормы. (Некоторые говорят о десятикратном повышении!) Другое дело, что очень мало врачей осмелятся продолжать давать статины больному даже с умеренным повышением ферментов печени, для этого надо быть уверенным в себе профессионалом!
Не бывает лекарств без побочных эффектов. Если же подобное заявлено производителем, то и пользы препарат не принесет.
И знать, что с 2012 года даже проверять уровень печеночных ферментов при лечении статинами больше не надо, если нет никаких симптомов. Риск у таких пациентов практически такой же, как и в общей популяции. (Вообще не тратьте деньги на ненужные анализы!) Многие спрашивают: так что же, принимать статины людям с больной печенью (например, с инфекционным гепатитом) совсем нельзя? Это вопрос от пациентов, врачи (те, кто знает про потенциально возможное побочное действие на печень) ничего не спрашивают, просто не дают. На самом деле давать и можно, и нужно. Не тем, конечно, у которых ферменты изначально, исходно значительно повышены, а тем, кто достаточно компенсирован. Препаратом выбора здесь будет правастатин («Правахол»). Есть свежие работы, говорящие, что у больных с гепатитом С статины, возможно, УМЕНЬШАЮТ риск развития РАКА ПЕЧЕНИ! Вот так! У больных другими заболеваниями печени применение статинов также возможно, даже если ферменты печени незначительно повышены. Опять же, это «Правахол» (у него наименьший риск) в небольших дозах или при условии приема через день. Врач тут вам нужен хороший, чтобы взвесил риски, не падал в обморок при словах: «У меня больная печень, но я хочу принимать статины!» – и грамотно и плотно вас опекал!
Во-вторых, следующий классический побочный эффект – поражение мышц. Действительно, боли в мышцах могут встречаться до 10 % случаев, более серьезные проблемы, такие как миозиты, – очень редко.
Если такое случилось – все проходит через пару-тройку недель после отмены препарата. Тут есть еще два соображения.
До начала лечения статинами хорошо бы проверить функцию щитовидной железы: при ее снижении вероятность развития проблем с мышцами на фоне статинов резко повышается. Более того, увеличение холестерина у больных со сниженной функцией щитовидной железы хорошо известно. В 1960-х повышение холестерина рассматривалось как один из симптомов нарушения функции щитовидки.
При склонности к мышечным болям давать препараты с наименьшим побочным в этом смысле потенциалом: такие как правастатин («Правахол») и флувостатин («Лескол»). Теоретически мышечные боли при приеме статинов может спровоцировать одновременный прием грейпфрутов, в том числе в виде соков. На практике все едят, и если не злоупотреблять, то вроде ничего…
Неужели статины увеличивают риск развития диабета?! В 2010 году были опубликованы первые статистические данные большого исследования, которые и подняли этот вопрос. Сразу после их выхода у меня взорвались телефон и почта: звонили друзья-врачи (а мои друзья все следят за тем, что происходит в мировой медицине) и говорили: «Видел? Читал? И как тебе?» Как-то после публикации обескураживающих результатов другого исследования, совсем на другую тему – там речь шла о применении препаратов, разжижающих кровь, – вышла статья одного доктора с весьма выразительным названием: «Неужели все то, что мы делали до сих пор, было просто ошибкой?!». В последующие годы проблема постоянно изучалась, провели несколько больших испытаний и ретроспективный анализ десятков тысяч случаев.