Если антибиотик, то выбор тут ципрофлоксацин («Ципро») по две таблетки в день в течение трех дней (да, верно – как и при лечении цистита!). Альтернатива – азитромицин («Сумамед»).
3Все ли мы знаем об обезболивающих?
В этой главе мы кратко рассмотрим разновидности обезболивающих таблеток. Именно таблеток, более интенсивные вмешательства – это уже специальная тема для врачей-анестезиологов. Ведь для нас обезболивающие – это что? «Анальгин», «Вольтарен», «Напроксен» – легион подобных средств. Все так, но посмотрите на классификацию обезболивающих препаратов.
1. Нестероидные противовоспалительные препараты, иные, чем ацетилсалициловая кислота.
2. Нестероидные противовоспалительные препараты избирательного действия (СОХ-2 ингибиторы).
3. Ацетилсалициловая кислота («Аспирин»).
4. Парацетамол.
5. Антидепрессанты.
6. Противосудорожные.
7. Снимающие мышечный спазм препараты.
8. Трамадол.
9. Опиоиды.
Арсенал обезболивающих препаратов весьма обширен, только им надо с умом пользоваться. Применение любых обезболивающих – это умение балансировать между обезболивающим эффектом и побочными действиями.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Так заумно называется группа лекарств, к которым относятся ацетилсалициловая кислота («Аспирин»), парацетамол, диклофенак («Вольтарен»), напроксен («Налгезин»), ибупрофен, ибупрофен + парацетамол («Брустан»), кетопрофен («Кетонал»), индометацин («Метиндол») и даже всенародно любимый метамизол натрия («Анальгин»).
Перечень можно продолжить, обезболивающие – одни из самых популярных препаратов, и фармакологи множат их количество несмотря на то, что по своему эффекту все нестероидные противовоспалительные препараты, в общем, примерно одинаковые. Вопрос – в потенциально опасных побочных действиях.
Наиболее очевидна здесь ситуация с «Анальгином» – он просто запрещен из-за своих побочных действий во многих странах, причем давно! Что у нас? Продается и вам помогает? Да, у нас продается… А вот в Европе (кроме единичных стран) и Америке – нет! Дело в том, что он вызывает смертельно опасное осложнение системы кроветворения. Также токсичен для почек и печени.
Существует огромный арсенал нестероидных противовоспалительных препаратов, и медики развитых стран резонно решили: к чему рисковать и продавать «Анальгин» дальше, есть же, из чего выбрать!
Проблема в том, что и остальные препараты этой группы, хоть и лишены побочных действий «Анальгина», тоже не сахар! Мы все еще как-то помним, что эти обезболивающие вредят желудку. От себя добавлю – не только при приеме внутрь, но и в виде уколов, и в виде мази. Почему? Потому что они действуют не местно, раздражая слизистую желудка (это особенность «Аспирина», о нем потом), а блокируя действие очень важных биологически активных веществ – простагландинов. Не вдаваясь в подробности, что это такое, скажу только, что простагландины, помимо всего прочего, защищают наш желудок от воздействия кислоты.
Что происходит дальше – понятно. Поэтому при регулярном приеме нестероидных противовоспалительных обезболивающих необходимо одновременно принимать препараты, снижающие кислотность, – омепразол («Омез», «Омизак», «Лосек»), эзомепразол («Нексиум»).
Но наибольшая опасность при применении противовоспалительных нестероидных препаратов угрожает не желудку, а сердцу! Они могут вызывать изменения, вплоть до развития инфаркта или гипертонического криза… А больным с сердечной недостаточностью прямо противопоказан прием подобных препаратов – они ее резко усиливают! Некоторые новые обезболивающие из этой группы были отозваны с рынка США именно из-за их неблагоприятного воздействия на сердце. А ведь на стадии клинических испытаний эти препараты были весьма многообещающими!
Другой орган-мишень побочного действия противовоспалительных обезболивающих – почки. Классические последствия – нефриты и почечная недостаточность. Иногда врач не может докопаться до причины имеющегося у пациента нефрита. При расспросе выясняется, что у человека часто болит голова и он принимает колоссальные дозы обезболивающих, не считая это чем-то необычным.
Причина изменений в почках налицо! Вы не поверите, но иногда общее количество обезболивающих таблеток в месяц у некоторых пациентов измеряется килограммами! Какие почки выдержат такую нагрузку?! Но для того, чтобы оказать негативное влияние на почки, нестероидным противовоспалительным препаратам и не требуется такая высокая доза. Даже в терапевтических дозах они могут ухудшать почечный кровоток и приводить к развитию почечной недостаточности.
Печень – еще один орган, очень чувствительный к нестероидным противовоспалительным обезболивающим.
Повышаются ферменты, развиваются лекарственные гепатиты, все может кончиться острой печеночной недостаточностью. Уверяю вас, что это не страшилки, а ежедневная клиническая практика.
Особенно чувствительны к обезболивающим люди старше 65 лет. То, что выдерживает молодой организм, у пожилого человека вызывает большие проблемы. А из-за того, что одни и те же обезболивающие продаются под разными названиями, часто возникает ситуация, когда пожилые люди не помнят, что именно им выписывал доктор и что они уже принимают. Некоторые бабушки умудряются принимать до трех различных противовоспалительных нестероидных препаратов одновременно, считая, что пьют разные лекарства. Конечно, бабушка – не врач, чтобы помнить и понимать все назначения, она не выкидывает старые лекарства, пьет их все, как говорят, «до кучи». Таких потом привозят с желудочно-кишечным кровотечением в результате бесконтрольного приема обезболивающих! Часто кровотечение бывает настолько интенсивным, что его нельзя остановить эндоскопически, без серьезной операции. А если приходится брать такого больного на стол по-срочному, без подготовки, то смертность может достигать 30 %! Поэтому всем нам надо быть по-настоящему бдительными. Настоятельно рекомендую проверять аптечки своих пожилых родственников и контролировать, что и в каких количествах они принимают.
СОХ-2 ингибиторы
В последнее десятилетие появились новые противовоспалительные обезболивающие с иным механизмом действия, так называемые СОХ-2 ингибиторы. К ним относятся нимесулид («Нимесил», «Найз»), целекоксиб («Целебрекс», «Дилакса») и другие. Поскольку они блокируют лишь один из механизмов воспалительной реакции, то их противопростагландиновое действие значительно слабее.
Считается, что они обладают значительно меньшим спектром побочных явлений. Когда этот класс препаратов появился в клинической практике, все ждали потрясений и революции на фармакологическом рынке: еще бы – 12 % всех препаратов, которые выписывают врачи, это обезболивающие, и еще вдвое больше покупается там, где они доступны без рецепта!
А тут – обезболивающие без побочного действия! Но оказалось, что побочные действия все-таки есть. И в принципе те же, что и у других противовоспалительных средств. Их избирательность оказалась весьма относительной. И желудочные кровотечения случаются, а главное – упомянутые побочные действия на сердце даже более выраженные, чем у их собратьев. Как раз препараты из этой самой группы и были отозваны FDA в 2004 году (рофекоксиб или «Виокс»)…
Нестероидные противовоспалительные препараты применяются в ситуациях, когда в генерировании болевого процесса участвует воспаление: боль в суставах, пояснице, мышцах, связках, головная боль напряжения. При неврологических болях – фибромиалгия, невралгия, кластерная головная боль, фантомные боли – нестероидные противовоспалительные средства, как правило, не помогают.
Как уже упоминалось, по силе эффекта все нестероидные противовоспалительные препараты (а их продают более 20 разновидностей) примерно одинаковы.
Тем не менее по неизвестным причинам одному человеку один препарат помогает, а другой – нет. При переходе с одного препарата на другой надо, чтобы прием предыдущего составил хотя бы несколько дней в адекватной дозе – мы часто принимаем обезболивающие, только когда болит. И ждем, когда через день заболит опять. И так неделями!
Тогда как правильно принимать препарат курсом до четырех и более недель под прикрытием лекарств, снижающих кислотность желудка. Считается, что самый безопасный препарат этой группы – напроксен («Налгезин»), наиболее опасный для сердца – диклофенак («Вольтарен»).
Ацетилсалициловая кислота («Аспирин»)
Также относится к группе нестероидных противовоспалительных препаратов. Отличается от них тем, что обладает уникальными свойствами, которые, с одной стороны, сделали этот препарат необычайно популярным в некоторых областях медицины, с другой – ограничивают его применение.
Желудочные кровотечения, инсульты, частая аллергия на препарат, приводящая к астме и дерматиту, практически обесценили использование «Аспирина» (ацетилсалициловая кислота) как обезболивающего и жаропонижающего лекарства. Тем более он запрещен детям из-за возможного смертельного осложнения – острого васкулита (синдром Рея).
Одно из неприятных побочных явлений – появление шума в ушах. Причем, однажды возникнув, шум уже останется навсегда, даже если прекратить принимать «Аспирин»!
Однако из-за своего мощного кроверазжижающего действия и некоторых других уникальных свойств препарат оказался незаменимым в кардиологии и многообещающ как средство химиопрофилактики рака. Сейчас врачи еще спорят о месте аспирина в профилактике сердечно-сосудистых болезней.
Как всегда, дело в балансировке между возможной пользой и побочными явлениями. Если применение аспирина у больных с установленной болезнью сердца или диабетом не вызывает разногласий, по поводу первичной профилактики единства подходов нет.
Первичная профилактика – это когда у человека еще нет никаких симптомов болезней сердца. Здесь в последнее время взгляды американцев и европейцев расходятся.