Вообще раньше избегали назначать метформин пожилым больным, когда снижение почечной функции встречается довольно часто. Сегодня эти правила вроде никто не отменял, но я уже давно не видел, чтобы им кто-то следовал!
Прием метформина необходимо прервать за сутки до прохождения КТ.
Также противопоказаниями являются сердечная недостаточность, алкоголизм, печеночная недостаточность. Исследования показывают: если назначать метформин обдуманно, то риск тяжелого ацидоза сводится к нулю. А вот то, что встречается реально, – это желудочные проблемы: отрыжка, тошнота, тяжесть, металлический вкус во рту. В подавляющем числе случаев надо просто потерпеть: через неделю-другую обычно все проходит. Внимание: у нас любят при описанных симптомах диспепсии давать метоклопрамид («Церукал»). Вместе с метформином его давать нельзя: он снижает скорость выведения последнего и повышает его концентрацию в крови.
Кстати, и влияние метформина на уровень сахара достигается далеко не сразу, обычно это занимает те же пару недель. Работающая доза метформина – 1500–2000 мг, именно в таких дозах проявляется профилактическое действие метформина против атеросклероза и рака (начинают обычно с 500 мг и постепенно повышают).
При недостаточном эффекте метформина на уровень сахара его обычно комбинируют с препаратами из группы сульфанилмочевины. Это самые старые сахароснижающие препараты. К ним относятся глибенкламид («Манинил») и многие другие. Работают через усиление выделения инсулина поджелудочной железой. Эффект умеренный, снижает уровень гликозилированного гемоглобина на 1 % (если было 8,5 %, минус 1 % будет 7,5 % – вынужден это написать, так как, если не знать, что гликозилированный гемоглобин выражается в процентах, можно неправильно понять, – подумаешь, какой-то 1 %!). Могут способствовать небольшому увеличению веса, но главное – вызывать падение уровня сахара в крови, вплоть до потери сознания!
Особенно это относится к больным, которые применяют «долгоиграющие» сульфиды: «Глибурид», хлорпропамид («Диабинезе»), глимепирид («Амарил»). Особенно внимательными должны быть пожилые люди и те, кто регулярно принимает аспирин или кроверазжижающий препарат варфарин («Варфарекс»), фениндион («Фенилин») или аценокумарол («Синкумар»). (У «Диабинезе», кстати, есть еще одна неприятная особенность: его не стоит сочетать с алкоголем – будет плохо!) Так что принимать их надо с осторожностью, но сочетание метформина и препаратов этой группы работает очень хорошо и сегодня наиболее популярно!
Другая группа препаратов успешно сочетается с приемом метформина, к ней принадлежат известные многим диабетикам репаглинид («Прандин») и натеглинид («Старликс»).
Они структурно отличаются от препаратов сульфамидмочевины, действуют немного через другие рецепторы, но в итоге действие очень схоже как по уровню снижения сахара, так и по характеру побочных явлений. Они также могут способствовать некоторому повышению веса и снижению сахара ниже нормы. Но так как мало выводятся почками, могут с большей безопасностью использоваться у больных с почечной недостаточностью.
Ингибиторы натрий-глюкоза ко-транспорта-2, бексаглифлозин и канаглифлозин выводят излишки глюкозы, блокируя реабсорбцию глюкозы из почечных канальцев. При лечении диабета используются как препараты 2-й линии и имеют очень умеренное сахароснижающее действие. Но их звездный час – в кардиологии. Очень эффективно применяются при лечении сердечной недостаточности и проявлениях коронарного атеросклероза.
Следующая группа препаратов интересна тем, что механизм их действия сходен с метформином и направлен на преодоление нечувствительности к инсулину. К этой группе с непроизносимым названием тиазолидинедионы относятся доступные и в России росиглитазон («Авандия») и пиоглитазон («Актос»). Только вот, даже если механизм их действия и сходен с метформином, конечный результат разный. Уж больно велик у препаратов этой группы риск серьезных побочных эффектов.
Первый представитель этой группы – «Резулин» – был отозван с рынка из-за побочных действий на печень. С 2010 года в Европе запретили «Авандию», с 2011 года во Франции и в Германии отозвали «Актос»: европейские врачи считают, что вероятность тяжелых побочных эффектов перевешивает потенциальную пользу.
В Америке оба препарата еще применяют и ждут результатов проводимых исследований. (Интересно, что схожая судьба, только наоборот, была у того самого метформина! Он много лет с успехом применялся в Европе, а американский комитет по лекарствам не давал разрешения на применение его в США и все требовал дополнительных испытаний по его безопасности!)
Как «Актос», так и «Авандия» могут задерживать жидкость, что может приводить к развитию сердечной недостаточности, и даже есть подозрения, что они могут способствовать развитию рака мочевого пузыря. В общем, ждем окончательных результатов клинических исследований, которые и решат судьбу этих, по сути, многообещающих препаратов.
Следующая группа препаратов – в основном для тех, у кого сахар подскакивает особенно высоко после еды. Препарат, на нашем рынке известный как акарбоза («Глюкобай»), блокирует определенные пищеварительные ферменты, которые способствуют превращению полисахаров в удобоваримую форму. В итоге сахар в крови после еды подскакивает уже не так сильно.
На общих показателях в результате это отражается весьма умеренно: гликозилированный гемоглобин понижается в среднем на 0,5 единицы. Из побочных явлений – вздутие живота и понос. Такие же они и у другого препарата, который также блокирует пищеварительные ферменты, только здесь уже на уровне поджелудочной железы, – орлистат («Ксеникал»). У нас этот препарат популярен у тех, кто хочет похудеть. Действительно, он блокирует всасывание жира и может помочь снизить вес, нормализовать холестерин и уменьшить сахар. Эффект, конечно, весьма умеренный, да и понос может быть выраженным.
Последнее время появились новые препараты, которые вмешиваются на уровне тонкой биохимии в функции поджелудочной железы (там ведь, помимо инсулина, вырабатывается масса других гормонов и пептидов). Сахар они снижают не очень сильно (гликозилированный гемоглобин – на 0,6–1,0 единица), однако и не резко.
Доступный у нас эксенатид («Баета») к тому же способствует снижению веса, и не исключено, что за счет этого эффекта он найдет применение не только у диабетиков, но и вообще как лекарство для похудения (плюс частое побочное явление препарата – тошнота – тоже способствует снижению аппетита!). Как и другие препараты сходного действия – саксаглиптин («Онглиза»), вилдаглиптин («Галвус»), алоглиптин («Випидия»), – применяется как вспомогательное средство у тех, у кого сахар плохо контролируется комбинацией двух препаратов.
Некоторые препараты, запрещенные во всем мире из-за риска осложнений, по-прежнему продаются в России. К ним относится росиглитазон.
Еще один новый препарат, доступный и у нас, – лираглутид («Виктоза») – также редко рассматривается как препарат первой группы, но может вводиться под кожу раз в день или даже раз в неделю (как и «Баета») и также способствовать снижению веса. Все эти препараты очень дорогие, эффект на снижение сахара скромный, долговременная безопасность пока до конца не определена. Но исследования ведутся, направление это очень перспективное, и мы ждем новых открытий!
6Сердце и лекарства
Уже по факту наличия у вас ИБС или артериальной гипертонии вы обречены на постоянный прием лекарств.
Если причина сердечной недостаточности – именно атеросклероз, то кардиохирурги будут решать вопрос о целесообразности операции и времени ее проведения в зависимости от того, какой резерв сохранила сердечная мышца и насколько реперфузия – восстановление кровотока – сможет его «пробудить».
Но никакая операция здесь не заменит постоянного приема правильных лекарств. Каких именно?
1. Ведущее место занимают препараты типа эналаприла («Энап», «Энал», «Вазолаприл»), каптоприла («Капотен») – группа ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, и они обязательны. Они способствуют предотвращению прогресса болезни, особенно при ее бессимптомном течении!
2. Бета-блокаторы – анаприлин («Обзидан»), атенолол («Тенолол»), метопролол («Беталок») и прочие. Они замедляют работу сердца и понижают сократимость сердечной мышцы. И когда-то считалось, что эти препараты нежелательно давать при сердечной недостаточности, там ведь сократимость и так страдает! Препаратом выбора был дигоксин – он как раз усиливает сократимость и веками применялся для лечения ослабленного сердца. Родственник наперстянки, про которую один известный в прошлом английский врач сказал фразу, вошедшую в историю медицины: «Я бы не хотел быть врачом, если бы не было наперстянки!» Потом пришла эра доказательной медицины, были проведены обширные исследования и оказалось, что дигоксин жизнь больным не продлевает, а всего лишь уменьшает количество обострений и госпитализаций.
А бета-блокаторы доказали, что они-то как раз жизнь таким больным и продлевают, предохраняя от развития фатальных аритмий и заставляя сердце работать более экономично.
3. Мочегонные. Каждый больной с сердечной недостаточностью должен уметь манипулировать мочегонными на уровне хорошего фельдшера! Если вы читали мою книгу «Русская рулетка», вы знаете, насколько опасным может быть бесконтрольный прием мочегонных! При сердечной недостаточности контроль баланса жидкости очень и очень важен, тут приходится принимать решения и в промежутках между посещениями врача. Напоминаю про необходимость регулярно взвешиваться, следить за возможными отеками ног. Тут ведь как? Чуть за солью не уследил, жидкости перебрал – вода в организме и останется! Потом вывести ее будет куда как труднее!
4. Ацетилсалициловая кислота («Аспирин»). Если сердечная недостаточность – результат ИБС, то аспирин принимать обязательно. Если причина другая (порок сердца, например, или кардиомиопатия), то в этих случаях его эффект не доказан. При выраженных нарушениях сократимости повышается склонность к тромбообразованию, а это чревато смертельно опасными тромбоэмболиями, когда тромб «выстреливается» в мозг или кишечник! Но в таких ситуациях назначаются препараты, разжижающие кровь, – антикоагулянты («Варфарин», «Прадакса»). Обычная практика, когда профилактический их прием начинается при фракции выброса