Лекарственные средства, влияющие на обмен веществ. Гормоны
Гормоны – биологически активные вещества, продуцируемые железами внутренней секреции. Они регулируют обмен веществ и физиологические функции. Препаратами гормонов называют веще ства, вводимые в организм извне с лечебной целью.
Глава 14Препараты гормонов щитовидной железы. Антитиреоидные лекарственные средства
Фолликулярные клетки щитовидной железы вырабатывают тиреоидные гормоны – тироксин и трийодтиронин, принимающие активное участие в регуляции основного обмена, росте тканей. Парафолликулярные клетки продуцируют кальцитонин, регулирующий обмен кальция.
Расстройства эндокринной функции щитовидной железы могут протекать с уменьшением продукции тиреоидных гормонов (гипотиреоз) и с увеличением (гипертиреоз).
Препараты гормонов щитовидной железы и их аналоги
Гипотиреоз может развиваться при нарушении функции и регуляции щитовидной железы или при недостатке йода. У взрослых он проявляется микседемой, у детей – кретинизмом. При гипотиреозе применяют препараты гормонов щитовидной железы (по принципу заместительной терапии), а также препараты неорганического нерадиоактивного йода.
Левотироксин натрия
Левотироксин натрия – синтетический аналог левовращающего изомера тироксина.
Показания
Гипотиреоз (первичный или вторичный, обусловленный хирургическим удалением щитовидной железы), эутиреоидный зоб, диффузный токсический зоб (после достижения эутиреоидного состояния).
Нежелательные реакции
При правильном применении препаратов левотироксина натрия нежелательные реакции не наблюдаются. Были зарегистрированы случаи аллергических реакций в виде ангионевротического отека. Вместе с тем, левотироксин натрия может вызывать тахикардию, аритмии, приступы стенокардии, сердечную недостаточность, бессонницу, раздражительность, головную боль, аллергические реакции.
При применении нужно учитывать, что левотироксин натрия может как усиливать, так и снижать действие различных лекарственных препаратов. Нужно сообщить лечащему врачу о том, что пациент принимает другие лекарственные препараты, для возможной корректировки доз или принятия других мер предосторожности.
Наиболее радикальным методом лечения гипертиреоза является хирургическое вмешательство. Среди консервативных способов максимально эффективным является применение препаратов радиоактивного йода, разрушающего фолликулы щитовидной железы (проводится только в специализированных стационарах). Лекарственные препараты применяются в качестве дополнительных средств в комплексной терапии гипертиреоза.
+ Производные тиомочевины (тиамазол, пропилтиоурацил)
Механизм действия
Ингибируют тиреопероксидазу, препятствуя йодированию тиронина, и тем самым подавляют образование тироксина и трийодтиронина.
Показания
Тиреотоксикоз, подготовка к хирургическому или радиоизотопному лечению щитовидной железы.
Нежелательные реакции
Тошнота, рвота, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Длительное применение может приводить к увеличе нию размеров щитовидной железы (нетоксический зоб формируется за счет увеличения продукции ТТГ (тиреотропный гормон) по принципу обратной отрицательной связи).
+ Препараты кальцитонина
Кальцитонин вырабатывается парафолликулярными клетками щитовидной железы. Он регулирует обмен кальция (снижает концентрацию кальция в плазме крови за счет снижения его всасывания в кишечнике, увеличения его выведения почками и повышения депонирования кальция в костной ткани). Физиологическим антагонистом кальцитонина является гормон паращитовидных желез (паратгормон).
Механизм действия
Препарат препятствует резорбции костной ткани, угнетая функцию остеокластов.
Показания
Заболевания, протекающие с декальцификаци ей костей (остеопороз, болезнь Педжета), а также для ускорения сращивания костей после переломов.
Нежелательные реакции
При инъекционном введении – повышение АД, отеки, приливы крови к лицу, боли в эпигастрии. При аэрозольном применении в полость носа – ринит, носовые кровотечения, а также сухость и эрозии слизистой оболочки.
Глава 15Препараты гормонов поджелудочной железы. Лекарственные средства для лечения сахарного диабета
Сахарный диабет (СД) – это группа заболеваний, развивающихся вследствие недостаточности гормона инсулина, которые проявляются увеличением количества сахара (глюкозы) в крови, в результате чего повреждаются мелкие кровеносные сосуды, особенно глаз, стоп ног, почек, сердце, нервы, что может стать причиной слепоты, нарушения функции почек, инфаркта миокарда и ампутации нижних конечностей.
Инсулин – гормон, выделяемый β-клетками под желудочной железы, биологическая роль которого заключается в снижении уровня сахара в крови. С помощью инсулина клетки организма, преимущественно печени и мышц, распознают глюкозу, потребляют ее и вырабатывают энергию, необходимую для нормаль ной работы организма.
Эффекты инсулина и его терапевтическое действие
Инсулин увеличивает проницаемость плазматических мембран для глюкозы, активирует ключевые ферменты гликолиза (процесс окисления глюкозы, при котором из одной молекулы глюкозы образуются 2 молекулы пировиноградной кислоты и 2 молекулы энергии, АТФ), стимулирует образование в печени и мышцах из глюкозы гликогена (полисахарид, образованный остатками глюкозы, который является основной формой хранения глюкозы в клетках), усиливает синтез жиров и белков, подавляет активность ферментов, расщепляющих гликоген и жиры.
Механизм действия инсулина
Молекула инсулина стимулирует специфические рецепторы, которые имеются на мембране почти всех клеток организма (печени, мышц, жировой ткани, крови, головного мозга, половых желез), что запускает каскад биохимических реакций, в результате которых происходит активация внутриклеточных белков и развитие соответствующих эффектов. Инсулин способен также регулировать транскрипцию соответствующих генов, однако механизм, по которому протекают дан ные реакции, до конца не изучен.
Регуляция выделения инсулина
Выделение инсулина регулируется многими факторами, например, другими гормонами, аминокислотами, приемом пищи и автономной нервной системой (табл. 1).
Таблица 1. Регуляция выделения инсулина
Выделяют два основных типа сахарного диабета, которые отличаются причиной и лечением: сахарный диабет I типа и сахарный диабет II типа (табл. 2).
Таблица 2. Отличительные особенности сахарного диабета I и II типа
Сахарный диабет I типа
При сахарном диабете I типа, частота развития которого составляет 5–10 % всех случаев сахарного диабета, поджелудочная железа не выделяет инсулин из-за разрушения β-клеток поджелудочной железы, вследствие чего другие клетки организма не могут распознать и потребить глюкозу, поэтому уровень сахара в крови остается стабильно высоким. Причиной разрушения β-клеток, как правило, являются аутоиммунные процессы в организме, характеризующиеся выработкой организмом антител к собственным клеткам. Другими причинами возникновения СД I типа являются: вирусные инфекции (врожденная краснуха, энтеровирус, ротавирус, цитомегаловирус и др.), дефицит витамина D, воздействие загрязняющих факторов внешней среды на плод во время беременности и др.
Для лечения этого типа заболевания используются препараты синтетического инсулина, которые вводятся с помощью специальных устройств – шприц-ручек, инсулиновых помп (насосов) или инсулиновых шприцов – под кожу.
Таблица 3. Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении пациентов с сахарным диабетом I типа
Препараты длительного действия необходимы для поддержания стабильно невысокого или нормального уровня сахара в крови, а препараты короткого действия помогают справиться с повышением глюкозы, вызванным приемом пищи.
Противопоказания к применению препаратов синтетического инсулина
Нельзя разводить или смешивать препараты синтетических инсулинов с другими ЛС в одном шприце, а также использовать их у пациентов с аллергией на них.
Нежелательные реакции
При передозировке инсулина или его одновременном применении с препаратами, снижающими уровень сахара в крови, из других фармакологических групп значительно повышается риск резкого падения уровня сахара в крови (гипогликемия), которое может сопровождаться потерей сознания (кома), бледностью и влажностью кожных покровов, тахикардией и другими симптомами. Характерно, что плотность глазных яблок не изменена.
В случае развития гипогликемической комы в первую очередь необходимо срочно обратиться за медицинской помощью к врачу. При наличии лиц, обладающих необходимыми знаниями и навыками, необходимо начать купирование гипогликемической комы внутривенным введением 40 % раствора глюкозы до вы хода пациента из комы. В тяжелых случаях возможно использовать препараты адреналина, глюкокортикоидов или глюкагона.
При отсутствии адекватной терапии сахарного диа бета I типа, неправильном использовании препаратов инсулина или избыточном поступлении глюкозы с пищей у пациентов может развиться гипергликемическая кома, которая, как правило, развивается медленно и сопровождается сухостью во рту, выражен ной жаждой, недомоганием, головной болью, тошнотой и другими симптомами. Характерным симптомом этого типа комы является мягкость глазных яблок на ощупь. В случае гипергликемической комы необходимо незамедлительно вызвать врача, а при наличии людей, обладающих необходимой квалификацией, начать введение инсулина короткого действия, инфузионной и симптоматической терапии.
Другими возможными осложнениями лекарственной терапии препаратами синтетического инсулина являются покраснение или сыпь на месте введения и аллергические реакции.
Сахарный диабет II типа
По данным эпидемиологических исследований, сахарный диабет II типа является наиболее распространенным и составляет около 90–95 % всех случаев постановки диагноза «сахарный диабет». При данном заболевании поджелудочная железа вырабатывает недостаточное количество инсулина, которое осложняется сопутствующим снижением чувствительности тканей организма к действию данного гормона – инсулинорезистентностью, вследствие которой β-клетки под желудочной железы не могут обеспечить повышенную потребность организма в инсулине, транспорт глюкозы нарушается и концентрация сахара в крови повышается.
Для лечения сахарного диабета II типа применяются синтетические ЛС, снижающие уровень сахара в крови (синтетические гипогликемические средства), которые подразделяются по механизму действия.
При выборе тактики лечения пациенту с СД II типа требуется индивидуальный подход, при котором кроме назначения ЛП необходимо повышение физической активности и переход на рациональное питание. Изменение образа жизни, обучение пациентов самоконтролю гликемии и принципам управления заболеванием должно быть неотъемлемой частью лечения. Группы ЛП, используемых в РФ для лечения СД II, с указанием механизмов действия перечислены в табл. 4.
Таблица 4. Группы ЛП для лечения СД II типа
Механизм действия производных сульфонилмочевины связан со стимуляцией β-клеток поджелудочной железы и усилением выброса инсулина. Соответственно, основной предпосылкой для проявления их эффекта является наличие в поджелудочной железе функционально активных β-клеток. Длительное применение препаратов из данной группы может привести к снижению их эффективности, что предположительно связано с уменьшением количества рецепторов. Фармакологические эффекты со стороны других органов и систем, такие как увеличение чувствительности клеток к инсулину и снижение образования глюкозы в печени, не играют значительной роли в снижении уровня глюкозы.
Противопоказания
Препараты противопоказаны пациентам, имеющим гиперчувствительность, кетоацидоз, обширные ожоги, хирургические вмешательства и травмы, состояния гипо– или гипертиреоза, нарушение функции печени и почек, лейкопению, сахарный диабет I типа, а также находящимся в прекоматозном или коматозном состоянии.
Нежелательные реакции
Прием препаратов сульфонилмочевины может вызывать значительное снижение уровня глюкозы (гипогликемию) вплоть до гипогликемической комы, депрессию, спутанность сознания, брадикардию.
Механизм действия
Секретагоги усиливают выделение инсулина под желудочной железой за счет блокады АТФ-зависимых калиевых каналов в мембранах функционально активных β-клеток поджелудочной железы.
Противопоказания
Препараты противопоказаны при гиперчувстви тельности, сахарном диабете I типа, диабетическом кетоацидозе и др.
Нежелательные реакции
Гипогликемия, повышение уровня мочевой кисло ты и риска развития подагры, диспепсические явления, временное нарушение зрения и др.
Механизм действия
Угнетают глюконеогенез в печени и повышают за хват глюкозы периферическими тканями за счет повышения их чувствительности к инсулину (преимущественно поперечнополосатой мускулатуры, в меньшей степени – жировой ткани). Снижение уровня сахара в крови при приеме бигуанидов возможно только в присутствии инсулина, так как эти препараты сами по себе не влияют на секрецию данного гормона.
Противопоказания
Гиперчувствительность, тяжелые заболевания почек или ренальная недостаточность, выраженные нарушения функции печени, дегидратация, состояния, сопровождающиеся гипоксией, и др.
Нежелательные реакции
Тошнота, рвота, боли в животе, нарушение функции печени, при длительном применении возможно снижение концентрации витамина B12, фолиевой кислоты, лактоацидоз (повышение уровня молочной кислоты в крови) и др.
Важные лекарственные взаимодействия
Бигуаниды обладают синергизмом с ЛС, усиливающими выделение инсулина клетками поджелудочной железы (производные сульфонилмочевины, секретагоги (меглитиниды), агонисты ГПП-1, ингибиторы ДПП-4), что может быть эффективно использовано при тяжелых формах сахарного диабета, одна ко повышает риск развития тяжелой гипогликемии и комы.
Механизм действия
Тиазолидиндионы регулируют работу генов, во влеченных в контроль за продукцией, транспортом и утилизацией глюкозы, а также участвующих в метаболизме жирных кислот. Повышая чувствительность тканей-мишеней (мышцы, жировая ткань, печень) к инсулину, ЛС этой группы способствуют снижению уровня глюкозы, инсулина и свободных жирных кис лот в крови.
Противопоказания
Гиперчувствительность, сердечная недостаточность III и IV класса по NYHA, сахарный диабет I типа, тяжелые нарушения функции печени и др.
Нежелательные реакции
Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, например, сердечная недостаточность; пере ломы костей, отеки, увеличение массы тела и др.
Важные лекарственные взаимодействия
Тиазолидиндионы обладают синергизмом с ЛС, усиливающими выделение инсулина клетками поджелудочной железы (производные сульфонилмочевины, секретагоги (меглитиниды), агонисты ГПП-1, ингибиторы ДПП-4), что может быть эффективно использовано при тяжелых формах сахарного диабета, одна ко повышает риск развития тяжелой гипогликемии и комы.
+ Агонисты ГПП-1: эксенатид, лираглутид
+ Ингибиторы ДПП-4: ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин Механизм действия
Усиление секреции инсулина поджелудочной железой за счет действия, сходного с действием инкретинов (ГИП, ГПП-1) – гормонов, являющихся частью внутренней физиологической системы регуляции уровня глюкозы и секретирующихся в кишечнике в течение суток. При нормальной или повышенной концентрации глюкозы в крови гормоны семейства инкретинов способствуют увеличению синтеза инсулина, а также его секреции β-клетками поджелудочной железы. Дипептидилпептидаза-4 (ДПП-4) – фермент, функция которого заключается в быстрой инактивации ГПП-1 и ГИП. Ингибирование данного фермента приводит к повышению концентрации ГПП-1 и ГИП. Отличительной особенностью данных препаратов является то, что они относительно редко вызывают ги погликемию.
Противопоказания
Гиперчувствительность, сахарный диабет I типа, диабетический кетоацидоз, панкреатит в анамнезе, почечная недостаточность тяжелой степени, тяжелые нарушения ЖКТ и др.
Нежелательные реакции
Боли в животе, тошнота, рвота, гипогликемия и др.
Механизм действия
Препараты из группы ингибиторов альфа-глюкозидаз инактивируют альфа-глюкозидазы – ферменты, расщепляющие не всасывающиеся в кишечнике полисахариды (крахмал, гликоген и др.) до моносахаридов (глюкозы), которые способны достигать системного кровотока, способствуют незначительному снижению их концентрации в крови.
Противопоказания
Гиперчувствительность, диабетический кетоацидоз, цирроз печени; острые и хронические воспали тельные заболевания кишечника, осложненные на рушениями пищеварения и всасывания (например, неспецифический язвенный колит) и др.
Нежелательные реакции
Метеоризм, диарея, боли в животе, непроходимость кишечника, нарушение функции печени и др.
Механизм действия
Глифлозины снижают уровень сахара в крови за счет стимуляции выведения глюкозы с мочой путем инактивации SGLT2-белка, ответственного за ее обратное всасывание (реабсорбцию) в почках.
Противопоказания
Гиперчувствительность, сахарный диабет I типа, диабетический кетоацидоз, тяжелая почечная недостаточность, тяжелая печеночная недостаточность и др.
Нежелательные реакции
Кетоацидоз, инфекции мочеполовой системы, гипогликемия и др.
Действия в случае обнаружения нежелательных реакций
В случае развития нежелательных реакций или иных осложнений у пациента, получающего синтетические гипогликемические средства из любой группы, необходимо прекратить прием препаратов и не медленно обратиться за помощью к врачу.
Механизм действия
Настой сбора обладает гипогликемическим действием, способствует снижению содержания глюкозы в крови, увеличивает толерантность к углеводам и усиливает гликогенобразующую функцию печени.
Показания
Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый): при легкой форме – в сочетании с диетой и физическими упражнениями, при диабете средней тяжести – в сочетании с пероральными гипогликемическими препаратами или инсулином.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к компонентам препарата, нефрит, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, повышенная возбудимость, бессонница, эпилепсия, беременность, период грудного вскармливания, детский возраст (до 12 лет).