Лекарственные средства, применяемые для лечения артериальной гипертензии (антигипертензивные)
Артериальное давление (АД) – один из главных параметров, характеризующих работу сердечно-сосудистой системы. Верхнее значение – систолическое артериальное давление (сАД), это давление в артериях в момент систолы. Оно определяется в основном сердечным выбросом. Нижнее значение – диастолическое артериальное давление (дАД), это давление в артериях в момент диастолы. Оно определяется в основном общим периферическим сопротивлением сосудов (ОПСС). Таким образом, уровень артериального давления поддерживается тремя основными системными факторами: работой сердца (сАД), тонусом кровеносных сосудов (дАД) и объемом циркулирующей крови.
Регуляция уровня артериального давления и работы сердца осуществляется симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системой. Система ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС) является ключевой системой гуморальной регуляции тонуса сосудов и объема циркулирующей крови. Юкстагломерулярные клетки почек продуцируют ренин – фермент, который, выделяясь в кровоток, преобразует ангиотензиноген, вырабатывающийся в печени в ангиотензин I. Затем под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) из ангиотензина I образуется ангиотензин II, который оказывает выраженное влияние на тонус сосудов. Это вещество стимулирует специфические АТ1-рецепторы в стенке сосудов, что приводит к их сужению, а также в коре надпочечников, что вызывает увеличение продукции минералокортикоида альдостерона, который задерживает в организме натрий и воду. Эти факторы в сумме способствуют повышению артериального давления.
Нарушение регуляции артериального давления вследствие патологических процессов приводит к развитию артериальной гипертензии – стойкого повышения АД более 140/90 мм рт. ст. Артериальная гипертензия (АГ) – одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, и наблюдается оно у 20–30 % взрослого населения. По происхождению различают эссенциальную гипертензию (гипертоническую болезнь, более 90 % случаев) и симптоматическую гипертензию. АГ является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных (хроническая болезнь почек) заболеваний.
Для лечения артериальной гипертензии применяют 5 основных групп антигипертензивных (гипотензивных) средств, которые по механизму действия классифицируются на:
1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ).
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
3. Антагонисты кальция.
4. Диуретики.
5. Бета-адреноблокаторы.
Отдельно в данной главе будут рассмотрены другие ЛС, обладающие гипотензивным действием, но реже применяемые в клинической практике ввиду их фармакологических особенностей.
Ингибиторы АПФ
В настоящее время ингибиторы АПФ (иАПФ) расцениваются как ведущая группа средств в фармакотерапии артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Группа многочисленна и включает в себя как относительно коротко действующее вещество каптоприл (продолжительность действия – 4–8 ч), так и длительно действующие вещества (24 ч и более): эналаприл, лизиноприл, фозиноприл, периндоприл и др.
Механизм действия
Ингибиторы АПФ угнетают активность ангиотензинпревращающего фермента, в результате чего не происходит биосинтез ангиотензина II, снижается его сосудосуживающее (вазоконстрикторное) действие и, как следствие, расширяются кровеносные сосуды, снижаются АД и ОПСС. Кроме того, снижается стимулирующее действие ангиотензина II на выделение альдостерона.
Показания
Артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность.
Каптоприл, принятый под язык (сублингвальный путь введения), является также одним из препаратов выбора для купирования гипертонического криза.
Нежелательные реакции
Сухой кашель (из-за накопления в легких брадикинина, простагландинов и вещества Р), ангионевротический отек, гемодинамические расстройства (гипотензия, тахикардия, головокружение) и др. К неэффективным комбинациям относится одновременное применение препаратов из двух блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II).
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ1-рецепторов)
К препаратам этой группы относятся лозартан, валсартан, ирбесартан, азилсартан и др.
Механизм действия
Блокада специфических АТ1-рецепторов ангиотензина II в гладких мышцах сосудов и коре надпочечников приводит к устранению вазоконстрикторных эффектов ангиотензина II. Данные препараты значительно реже вызывают сухой кашель и могут быть рассмотрены в качестве альтернативы при непереносимости иАПФ.
Показания
Артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность.
Нежелательные реакции
Кашель, аллергические реакции, запор, нарушение функции печени, астения, мигрень и др.
Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)
В качестве антигипертензивных средств применяют преимущественно блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.), хотя антигипертензивный эффект имеется и у недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем).
Механизм действия
Дигидропиридиновые антагонисты кальция избирательно блокируют кальциевые каналы гладких мышц сосудов, препятствуя входу в них ионов кальция. Гладкомышечные элементы сосудистой стенки расслабляются, сосуды расширяются, снижаются ОПСС и АД.
Показания
Артериальная гипертензия, стенокардия (как стабильная, так и вазоспастическая). Нифедипин длительного действия для приема внутрь (per os) является одним из препаратов выбора для купирования гипертонического криза.
Нежелательные реакции
Рефлекторная тахикардия, отеки, ощущение приливов крови к лицу и др. Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение недигидропиридиновых АК при атриовентрикулярной блокаде 2–3-й степени, ХСН с низкой ФВ ЛЖ[4]. Для дигидропиридиновых АК абсолютных противопоказаний нет.
Диуретики (мочегонные средства)
Входят во все схемы фармакотерапии артериальной гипертензии. Это обусловлено, во-первых, наличием у диуретиков антигипертензивного эффекта, во-вторых, способностью нормализовать водно-электролитный баланс и тем самым компенсировать задержку электролитов и воды, вызываемую другими группами антигипертензивных средств. Предпочтительные группы диуретиков для назначения при артериальной гипертензии: тиазидные и тиазидоподобные диуретики, петлевые диуретики и калийсберегающие диуретики.
Механизм действия
Антигипертензивный эффект диуретиков обусловлен преимущественно уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК). Это обусловлено способностью диуретиков увеличивать выведение ионов натрия из организма. Все приведенные диуретики блокируют в эпителии почечных канальцев различные транспортные системы, реабсорбирующие ионы натрия из мочи в кровь. Концентрация ионов натрия в моче повышается, и это приводит к увеличению объема мочи.
Показания
Артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, отеки различной локализации.
Нежелательные реакции
Электролитные нарушения, обусловленные увеличением выведения ионов калия и магния (гипокалиемия, гипомагниемия и др.), обострение подагры (возникает за счет уменьшения объема циркулирующей крови и соответствующего увеличения концентрации мочевой кислоты), аллергические реакции и др. Подагра и бессимптомная гиперурикемия являются абсолютным противопоказанием к назначению гидрохлортиазида и хлорталидона и относительным противопоказанием для индапамида.
Бета-адреноблокаторы
В качестве антигипертензивных средств показаны как селективные, так и неселективные бета-адреноблокаторы.
Неселективные бета-адреноблокаторы ингибируют рецепторы не только в сердце (преимущественно β1-рецепторы), но и в бронхах (β2-адренорецепторы), что может привести к возникновению бронхоспазма.
Бета-блокаторы не являются препаратами первой линии для лечения артериальной гипертензии. Предпочтительными ситуациями для их назначения являются симптомная стенокардия напряжения, перенесенный ИМ, ХСН с низкой фракцией выброса, ФП[5], аневризма аорты, контроль ЧСС, а также лечение АГ у женщин детородного возраста, особенно планирующих беременность.
Механизм действия
Антигипертензивное действие бета-адреноблокаторов складывается из трех основных компонентов:
1. Блокада β1-адренорецепторов сердца приводит к снижению силы и частоты сердечных сокращений, уменьшению сердечного выброса и снижению сАД.
2. Блокада β1-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата почек приводит к уменьшению выделения ренина и снижению активности РААС, вследствие чего уменьшается образование ангиотензина II и расширяются кровеносные сосуды. Это действие в полной мере проявляется не ранее, чем на 5-е сутки от начала регулярного приема препарата, поскольку в плазме крови имеется ранее синтезировавшийся ангиотензин.
3. При применении бета-адреноблокаторов восстанавливается чувствительность барорецепторов аорты (не происходит усиления их активности в ответ на снижение АД).
Также при применении неселективных бета-адреноблокаторов происходит блокада пресинаптических β2-адренорецепторов, что приводит к уменьшению высвобождения норадреналина из окончаний симпатических волокон и уменьшению адренергической иннервации кровеносных сосудов. Кроме того, некоторые представители данной группы ЛС, такие как небиволол (за счет стимуляции выделения NO эндотелием сосудов) и карведилол (за счет блокады α1-адренорецепторов), обладают сосудорасширяющим действием.
Показания
ИБС: профилактика приступов стабильной стенокардии; артериальная гипертензия; хроническая сердечная недостаточность; аритмии, в том числе наджелудочковая экстрасистолия, снижение ЧСС при фибрилляции предсердий и желудочковых экстрасистолах.
Нежелательные реакции
Брадикардия, атриовентрикулярная блокада, артериальная гипотензия, бронхоспазм и др. Бета-блокаторы противопоказаны пациентам с атриовентрикулярной блокадой или дисфункцией синусового узла 2-й или 3-й степени.
Другие ЛС, обладающие гипотензивным действием
Препараты, указанные в этом разделе, применяются при АГ, но в качестве препаратов резерва, например, при неэффективности остальных препаратов или наличии противопоказаний для их применения.
Классификация
1. Α2-адреномиметики: клонидин, гуанфацин, метилдопа.
2. Агонисты имидазолиновых рецепторов (I1-рецепторы): моксонидин.
Механизм действия
Гипотензивные ЛС центрального действия стимулируют постсинаптические рецепторы ядра солитарного тракта, повышая его тонус, в результате чего снижается тонус сосудодвигательного центра, что в свою очередь приводит к уменьшению влияния симпатической системы на сердце и сосуды. Сердечный выброс снижается, и уменьшается систолическое давление (сАД); тонус сосудов (ОПСС) уменьшается, и снижается диастолическое давление (дАД). Кроме того, возбуждение ядра солитарного тракта приводит к стимуляции ядра блуждающего нерва, что также приводит к брадикардии.
Показания
Артериальная гипертензия.
Метилдопа является одним из препаратов выбора для лечения артериальной гипертензии у беременных женщин.
Нежелательные реакции
Седативное действие, депрессия, сонливость, головокружение, задержка натрия, жидкости, появление отеков, запоры и др.
Α-адреноблокаторы
В качестве антигипертензивных средств применяют селективные (доксазозин, теразозин, тамсулозин) блокаторы α1-адренорецепторов и неселективные (ницерголин) блокаторы α1-, α2-адренорецепторов.
Механизм действия
Препараты из данной группы блокируют постсинаптические α-адренорецепторы кровеносных сосудов и устраняют стимулирующее влияние симпатической нервной системы на их тонус. Расширение сосудов приводит к снижению ОПСС и АД. Помимо антигипертензивного действия, α1-адреноблокаторы облегчают мочевыведение при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Показания
Артериальная гипертензия, симптоматическая терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы, когнитивные нарушения.
Нежелательные реакции
Тахикардия, увеличение секреции ренина, ортостатическая гипотензия и др.
Донаторы оксида азота (NO)
Натрия нитропруссид является сосудорасширяющим препаратом с преимущественным влиянием на вены.
Механизм действия
Обусловлен выделением в системный кровоток оксида азота (NO), который в гладких мышцах сосудистой стенки активирует гуанилатциклазу, способствует накоплению цГМФ, снижению концентрации кальция в клетках, что в конечном итоге приводит к расширению сосудов и снижению АД.
Показания
Купирование гипертонических кризов, управляемая артериальная гипотензия при хирургических вмешательствах, острая сердечная недостаточность (для снижения нагрузки на сердце), острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких.
Нежелательные реакции
Ортостатическая гипотензия (из-за расширения вен), шум в ушах, головокружение, рефлекторная тахикардия. При передозировке может вызывать метгемоглобинемию.
Ганглиоблокаторы (азаметония бромид)
В настоящее время ганглиоблокаторы применяются в клинической практике очень редко ввиду негативного соотношения «польза/риск».
Механизм действия
Антигипертензивное действие ганглиоблокаторов связано с блокадой NN-холинорецепторов симпатических ганглиев. Это приводит к симпатической денервации сердца и сосудов. Снижение тонуса артериальных сосудов приводит к уменьшению ОПСС и дАД. Снижение тонуса вен приводит к снижению венозного давления и может обусловить ортостатический коллапс и рефлекторную тахикардию.
Показания
Гипертонический криз, спазм периферических сосудов, эклампсия. В анестезиологической практике – для достижения необходимого уровня артериального давления.
Нежелательные реакции
Паралич аккомодации, сухость во рту, атония кишечника и мочевого пузыря, тахикардия и др.
Симпатолитики
С появлением на рынке высокоэффективных и безопасных гипотензивных ЛС (иАПФ, бета-адреноблокаторы и др.) симпатолитики, например, резерпин, также как и ганглиоблокаторы, утратили свое клиническое значение для лечения артериальной гипертензии.
Механизм действия
Антигипертензивное действие симпатолитиков обусловлено истощением запасов норадреналина в окончаниях адренергических волокон, что приводит к симпатической денервации сердца и сосудов. Снижение сердечного выброса и ОПСС приводит к понижению АД.
Нежелательные реакции
Усиление секреции желез и моторики ЖКТ, что может проявляться диареей, обострением язвенной болезни и т. д. Кроме того, симпатолитики могут вызывать заложенность носа, коллапс, сонливость, паркинсонизм, депрессию и другие осложнения.
Прямые ингибиторы ренина
Ренин представляет собой фермент первого этапа преобразования ангиотензиногена в АТII и по этой причине является значимой фармакологической мишенью. Поиск фармакологических веществ – прямых ингибиторов ренина проводился с 1970-х годов, однако только в 2002 году FDA одобрило первый препарат из данного класса – алискирен.
Механизм действия
Алискирен, ингибируя ренин, препятствует синтезу ангиотензина II и тем самым предотвращает его вазоконстрикторное действие.
Показания
Артериальная гипертензия.
Нежелательные реакции
Острая почечная недостаточность, диарея, гиперкалиемия, тяжелые формы аллергических реакций, синдром Стивенса-Джонсона, периферические отеки, выраженная артериальная гипотензия и др.