Российский капитал бессилен выиграть то, чего более всего хочет — возвращения стремительного подъёма 2000-х годов. Кризис стал повседневностью и продлится ещё годы. Не избежать не только возмущения масс, но и раскаянья за упущенное время. Два года риторической модернизации могли оказаться хотя бы частичным и осторожным, но движением вперёд. Вместо внедрения новой техники и опоры на науку капитал готовит новое урезание трудовых прав, а власть — социальных расходов. Это не укрепит экономики, а послужит перерастанию социального кризиса в кризис политический. А как же модернизация? Она будет потом.
Рынок в России как попечитель богоугодных заведений(Бюджетная реформа в здравоохранении)
Марк Васильев
«Хлестаков:Помню, помню, там стояли кровати.
А больные выздоровели? Там их, кажется, немного.
Артемий Филиппович:Человек десять осталось, не больше; а прочие все выздоровели. Это уж так устроено, такой порядок. С тех пор, как я принял начальство, — может быть, вам покажется даже невероятным, — все как мухи выздоравливают. Больной не успеет войти в лазарет, как уже здоров, и не столько медикаментами, сколько честностью и порядком».
Н.В. Гоголь
Неэффективность современной системы здравоохранения в России является притчей во языцех на протяжении всех 20-ти лет её реформирования. На «устаревшие подходы в системе финансирования сети учреждений исходя из фактических затрат, отсутствие конкуренции и барьеры на пути привлечения частного сектора к оказанию бюджетных услуг» акцентировал внимание Президент РФ в нескольких Посланиях Федеральному собранию РФ за последние два года.
Эта критика сводится к следующим позициям:
— отсутствие стимулов к оптимизации затрат, повышению эффективности деятельности и улучшению качества услуг;
— низкие зарплаты сотрудников;
— нет мотивации для профессионального роста сотрудников;
— казнокрадство главных врачей и иных должностных лиц, допущенных к делёжке бюджетных средств;
мздоимство медицинского персонала (оплата мимо кассы в карман медицинского персонала);
— неповоротливая бюрократическая система управления;
— превалирование оценки сотрудников по критериям личной преданности или кумовства, а не по деловым качествам.
Рис. 1. Схема функционирования «бюджетного» и «казённого» учреждений в системе здравоохранения. http://pravo-med.ru/articles/med_business/detail.php?ID=3473
В соответствии с законопроектом «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» в медицине, как и в других сферах некоммерческого сектора, появятся «казённые», «бюджетные» и «автономные» учреждения. Автономные учреждения станут полностью независимыми от государства в финансовом аспекте, функционируя в сфере рыночных отношений. Для «казённых учреждений» сохранится сметное финансирование, а доходы, полученные от предпринимательской деятельности, будут зачисляться в соответствующий бюджет. Лицевые счета этих организаций открываются в органах Федерального казначейства.
Бюджетные учреждения получат от собственника имущество с правом его распоряжения за исключением особо ценного, отнесение к которому находится в усмотрении собственника, а также получат возможность участвовать на общих основаниях в рамках конкурса на получение государственного задания для реализации социальной функции государства по предоставлению медицинской помощи. Можно предположить, что госзадание не будет перекрывать все потребности в финансировании бюджетного учреждения, поэтому оставшуюся часть придётся зарабатывать в рамках гражданского оборота и конкурентного рынка1Рис. 1.
Другая сторона финансовой реформы в сфере охраны здоровья должна состоять в том, что с 2011 года на 2 % (с 3,1 до 5,1 % от фонда зарплаты) будут увеличены взносы предприятий и организаций (работодателей) в Фонд обязательного медицинского страхования (ОМС), что по замыслу реформаторов принесёт в здравоохранение примерно на 20 % больше средств чем ранее. Из этих денег в течение двух лет 300 млрд, рублей должны пойти на приведение в порядок медицинских учреждений (их ремонт, оснащение и т. д.), 136 млрд. — на обеспечение стандартов лечения(оборудование, расходные материалы, лекарства, зарплату специалистов), 24 млрд. — на информатизацию, в том числе — создание электронных историй болезни и реестра пациентов. Предполагается, что регионы будут софинансировать эти проекты. Средства на неработающее население (как это и сейчас происходит) предполагается выделять из бюджета, из других налоговых и неналоговых поступлений. Только с 1 января 2011 года для этих платежей в ФОМС будет определён минимум, ниже которого опускаться нельзя2.
Отличие нового законопроекта должно заключаться в том, что любой гражданин сам будет выбирать страховую организацию. О страховых медицинских организациях можно будет узнать из СМИ и в территориальных фондах ОМС. Выбрав страховую организацию, гражданин пишет заявление и уведомляет своего работодателя. Также каждый гражданин будет иметь право выбора медицинской организации и врача — в любой медорганизации, которая работает в системе ОМС и имеет договор с его страховой организацией. Такое право существует вроде бы и сейчас, но на деле граждане, имея страховой полис, не могут получить медпомощь в любом медучреждении, так как между страховыми ме-дорганизациями и медучреждениями не действуют взаиморасчёты, нет единых тарифов на услуги. Благодаря новому законопроекту в медицине начнёт развиваться конкурентная среда. И государственные, и муниципальные, и частные учреждения должны будут оказывать услуги населению по ОМС, за которое платят или работодатель, или исполнительные органы власти. Ещё одно важное нововведение — страховой медицинский полис станет единым на территории РФ. И куда бы мы с вами ни перешли — из одной страховой компании в другую, из одного лечебного учреждения в другое, от одного лечащего врача к другому, — всё это по единому страховому медицинскому полису на всей территории страны. Это, по замыслу авторов, важнейшая составляющая будущего закона, так как «граждане независимо от того, где они проживают, работают или нет, должны получать равноценную медицинскую помощь». В связи с этим предлагается законодательно определять размер минимального страхового взноса для неработающего населения. С 2013 года планируется введение в тариф услуг скорой помощи, а с 2015 года — высокотехнологичной медпомощи3.
Для того, чтобы больной стал доходной частью и объектом конкуренции между медицинскими учреждениями, на помощь должно прийти рыночное решение вопроса, в частности, размещение заказа на рынке, отдавая безусловное предпочтение частному сектору. Один из «передовых губернаторов» России, глава Пермского края Олег Чикунов попытался апробировать данный механизм ещё несколько лет назад.
Так, по его инициативе в Перми был проведён первый конкурс по размещению на рынке государственного заказа на оказание медицинских услуг. Предприятия всех форм собственности получили возможность оказывать медицинские услуги населению в рамках программы госгарантий. Плательщиком за эти услуги стал фонд обязательного медицинского страхования, в котором предварительно были аккумулированы средства, направляемые со всех уровней бюджета на эти цели. В конкурсе приняли участие муниципальные, краевые, федеральные и частные предприятия и учреждения. Предложение превысило объём размещаемого заказа примерно на 15 %. Другими словами, появилась возможность передать заказ предприятиям иных форм собственности, сократив муниципальные мощности.
К сожалению, — говорит Чикунов, — системе здравоохранения не хватило воли и решимости пойти по наиболее жёсткому пути, т. е. по пути полного сокращения излишних мощностей. Конкурс стал просто зондажем рынка, проверкой обоснованности тарифов, отработкой механизма функционирования системы. В немуниципальных формах собственности был размещён заказ, который не был обеспечен муниципальными мощностями. Например, при дефиците муниципальных врачей-офтальмологов этот заказ был размещён в коммерческих структурах. При этом конкуренция будет вынуждать оказывать на эти средства наилучшую для клиента услугу. Если клиент не будет удовлетворён, он уйдёт — и уйдёт вместе с деньгами — к более успешному конкуренту. Это справедливая модель. У пациента есть выбор. Для того чтобы реализовать эту модель, пермский губернатор предложил разделить поликлиники и стационары. По его мнению семейный врач или поликлиника, в логике конкурентной модели, — это главный консультант пациента, распорядитель финансовых средств большой группы пациентов. Это заказчик услуги от их имени. Стационар, лаборатория, узкий специалист — это исполнитель услуги по заказу врача общей практики. У них разные интересы, как у любого продавца и покупателя. А для этого подрядчик и заказчик должны быть разделены на всех уровнях. Министерство здравоохранения должно быть отделено от медицинских учреждений: оно не отвечает за них — оно покупает у них услуги; поликлиника должна быть отделена от стационара, так как она тоже заказчик, покупатель услуг стационара. Ныне «пациенты больнице не нужны, чем их будет меньше, тем меньше её расходная часть». В новых условиях больница, как и поликлиника должны бороться за каждого больного4.
Таким образом, новый законопроект (вместе с последними инициативами правительства в сфере обязательного медицинского страхования) однозначно ориентирует российское здравоохранение на американскую модель — «платная медицина и медицинская страховка у каждого» (в теории). Но это именно та модель, которую сегодня пытается разрушить президент Обама, потому что она показала свою неэффективность даже в стране, где эффективность возведена в фетиш. Сегодня при огромных затратах на здравоохранение (свыше 16 % ВВП), почти в два раза больше, чем у других развитых стран, доступность медицинских услуг в США весьма ограничена, медицинские услуги непомерно дороги, а врачей на душу населения меньше, чем в большинстве развитых европейских стран, сообщает Интернет-журнал «Эксперт».