Причина такого удручающего положения — «самоокупаемость» медицины, при которой для больницы оказывается выгодно не лечить больного, а обследовать его. Поэтому пациенту, обратившемуся к врачу с самым пустяковым недугом, назначается полный набор анализов и обследований, за каждое из которых приходится платить немалую сумму. Прямым следствием этого является постоянное подорожание медицинских страховок и, как результат, — сокращение числа граждан, имеющих такую страховку, то есть доступ к услугам здравоохранения. Зато в этих условиях, не напрягаясь, зарабатывают миллиарды долларов в год страховые компании и крупные медицинские корпорации. Американцы такую систему сегодня пытаются сломать, а мы — построить.
Конечно, у нас ситуация, когда любого платёжеспособного пациента до посинения гоняют по анализам и обследованиям, сегодня кажется фантастической — в подавляющем большинстве российских медицинских учреждений просто нет для этого технических возможностей. Однако опасность не стоит недооценивать, ведь прецеденты уже имеются. Так, по свидетельству жителей Калининграда, в этом регионе были закрыты все роддома (числом 16), когда был построен один Перинатальный центр, «оснащённый по последнему слову техники» (этот прорыв в здравоохранении вошёл в число основных претензий населения к губернатору Боосу во время памятных митингов в Калининграде). Так что схема развития событий достаточно понятна: существующие сегодня больницы и поликлиники будут заменяться современными медицинскими центрами (из расчёта один новый центр вместо десяти-двадцати нынешних медучреждений), которые будут работать на принципах полной самоокупаемости. Тут вам и выполнение нацпроекта «Здоровье», и экономия бюджетных средств, и экономический либерализм в одном флаконе.
Так что же произойдёт в здравоохранении США при внедрении «реформы Обамы». Прежде всего увеличивается число небогатых граждан, имеющих право получать государственные субсидии на покупку страховки. Государство на треть подняло порог доходов, позволяющих подпадать под действие Medicaid, до 133 % от федерального уровня бедности. Это даст возможность включить в программу ещё 16 млн. человек. Тем, кто покупает страховку самостоятельно и имеет доход ниже 400 % от федерального уровня бедности, будут предоставлены налоговые льготы, частично компенсирующие затраты на страховку (от 66 до 33 % её стоимости). Тем же, кто работает, страховку обязан дать работодатель, иначе компанию ждут большие штрафы. Чтобы не создавать непомерную финансовую нагрузку на малый бизнес, компаниям, где меньше 25 сотрудников и зарплата каждого не превышает 50 тыс. долларов в год, государство готово предоставить компенсацию страховых затрат в виде налоговых льгот. Одновременно с этим реформа серьёзно ограничивает власть на рынке страховых компаний. Прежде всего, она демонополизирует рынок и ставит его под контроль государства. Хотя страховому лобби и удалось ценой многомиллионных взяток провалить самую болезненную для них часть реформы — введение всеобщей системы государственного страхования, Обама придумал другой способ. Параллельно с реформой здравоохранения идёт процедура принятия отдельного закона о включении страховых компаний в сферу антимонопольного закона (до сих пор они не подпадали по его действие). Этот закон уже прошёл палату представителей и ушёл на голосование в сенат.
Кроме того, реформа серьёзно ограничивает возможности страховщиков извлекать максимальную прибыль из процесса страхования. Теперь нельзя отказать в страховке лицу, имеющему хронические заболевания, или же отозвать страховку, если такие заболевания возникнут. Страховщиков обязали включать в страховку и осуществление профилактических процедур, в частности прививки, ежегодные полные медосмотры. Все визиты страхователя к врачу теперь обязаны оплачивать страховщики (раньше нужно было спрашивать разрешение страховщика на визит, к примеру, к гинекологу, не говоря уж о посещении отделения экстренной медицинской помощи, в противном случае страховая компания могла отказаться возмещать убытки).
Кроме того, в рамках реформы увеличен и предельный возраст детей, до которого на них распространялась страховка родителей: раньше это был 21 год, сейчас — 25 лет. Таким образом, за счёт доходов страховщиков государство хочет решить проблему отсутствия страховки у значительной части молодёжи: к 21 году большинство молодых людей не имеет нормальной работы и не может позволить себе купить страховку, поэтому вынуждено сокращать визиты к врачам на 61 %, а посещения кабинетов неотложной помощи на 40 %. Для того чтобы страховщики в этих случаях не имели возможности поднять стоимость страховки, государство оставило за собой право регулировать порядок цен на страховые услуги. Более того, во время обсуждения реформы, лидеры отнюдь не революционной АФТ-КПП даже ставили вопрос о создании в США по европейскому образцу «системы единого плательщика». В целом реформа, рассчитанная на десять лет, оценивается почти в триллион долларов. Часть средств на неё Обама намерен получить от сокращения необязательных медицинских расходов (120 млрд, долларов за этот период будет сэкономлено на Medicare за счёт отказа от частичного финансирования бонусных программ для пожилых — например оплаты спортзала). Плюс налог в 3,8 %, который будет введён на инвестиционные доходы лиц, зарабатывающих более 250 тыс. долларов в год. Остальные деньги, по-видимому, будут получены за счёт ещё большего увеличения внешнего долга США. Но Обама и его сторонники уверяют, что оно того стоит. По словам спикера палаты представителей Нэнси Пелози, в долгосрочной перспективе реформа серьёзно улучшит здоровье нации, уменьшит общие расходы США на здравоохранение и сократит дефицит бюджета на 1,3 трлн, долларов. Другое дело, что в ходе подготовки реформы и при претворении её в жизнь, Обама всерьёз испортил свои отношения с влиятельным консервативным крылом оппозиции, которое готово представить президента не только «социалистом» но и «анти-христом»5. Всё это дало экспертам основания для грустных ассоциаций победы Обамы с победой античного царя Пирра.
Однако вернёмся к отечественным реалиям. По показателю расходов на медицинскую помощь на душу населения мы существенно отстаём не только от западных стран, но и от большинства стран Центральной и Восточной Европы, которые «стартовали» примерно в равных с нами условиях. Объём государственных расходов в России на здравоохранение в 2004 году составлял 2,9 % в доле ВВП, в 2006 — 3,8 %. Примерно на таком уровне приоритетности здравоохранения находятся развивающиеся страны со средним уровнем дохода (Бразилия — 3,4 %, Парагвай — 3,0 %, Перу — 2,8 %). Но, в отличие от России, за эти деньги государство гарантирует там самый минимум — первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия и проч.). Хотя бы эти простейшие услуги там более или менее обеспечены средствами. А мы, финансируя здравоохранение, как в Латинской Америке, обещаем за эти деньги западноевропейский набор услуг. В результате человеку без денег фактически не гарантировано ничего6.
При изучении источников по данной теме возникает чувство парадоксальности. Часто одни и те же ресурсы одновременно указывают на постоянную нехватку денег на здравоохранение, низкие зарплаты врачей и медсестёр, и в то же время — на огромные, возрастающие капиталовложения в отрасль. Действительно, откуда, например, берутся средства Фонда Обязательного Медицинского Страхования. Из отчислений работающих граждан: на медицину уходит некоторая часть единого социального налога. Эти деньги поступают в фонд ОМС. Часть оседает там, затем часть денег уходит в территориальные фонды, где тоже неизбежно оседает некоторая их часть, а уже оттуда «остаток» поступает в страховые компании, которые и оплачивают наше лечение, разумеется, не оставляя себя без комиссионных. Таким образом, парадокс «финансовой дихотомии» заключается в том, что при хроническом недофинансировании государственной медицины создаётся неблагоприятная концентрация капитала в экономике отрасли. Происходит это потому, что сложилась устойчивая пирамида субъектов, экономически заинтересованных в ухудшении качества бесплатных медицинских услуг, гарантированных государством, и выдавливании спроса населения в коммерческий сектор. Им выгодна хроническая бедность больниц (и как следствие — плохое обслуживание). Если на каждого врача, который лечит пациента и по идее должен выступать как потребитель и распределитель выделяемых средств, приходится два, три и более чиновника разных уровней, стоит ли удивляться нищенской зарплате медперсонала. Вместе с тем подобная ситуация призвана оправдать искусственно формируемое мнение о том, что государственные обязательства по бесплатной медицинской помощи необходимо сокращать, а “соплатежи” населения увеличивать7. Тем самым торжество административного ресурса формирует идеологию будущей реформы. Тезис о дополнительных платежах подаётся как единственное средство повышения эффективности медицинской помощи, хотя совершенно очевидно, что многоканальное финансирование — ОМС, ДМС, бюджет, платные услуги — существенно снижает возможность контроля над использованием средств. В этом случае личный интерес “медицинского руководителя” начинает превалировать над интересами отрасли. А коммерческие интересы субъектов, оказывающих платные услуги (как медицинские, так и страховые) — над социальной значимостью “бесплатного” здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и, например, страховщиком, одинаково заинтересованными в получении “живых” денег. Госзадание для бюджетных учреждений «нового типа» должно по идее устранить эту многоканальность финансирования и объединить все ресурсы в один карман. Однако экспертов беспокоит то, что в стране до сих пор нет единой концепции развития здравоохранения. Непонятно, как эта система госзаданий будет взаимодействовать с системой ОМС а также затратами государства на высокотехнологичную медицинскую помощь. Непон