ятно: госзада-ние — это часть финансирования или это всё финансирование? Если часть, то это означает ту же многоканальность, позволяющую продавать одну и ту же услугу по различным источникам финансирования. Другая сторона проблемы — это всё большая концентрация финансовых распределительных и контролирующих функций в одних руках. Федеральный фонд ОМС, через который осуществляется финансирование системы здравоохранения, ранее подчинялся непосредственно правительству и курировался Минз-дравсоцразвития. Теперь он подчиняется Министерству. Это означает, что отраслевое министерство, которое содержит лечебные учреждения, берёт государственные деньги, предназначенные для финансирования лечения граждан и обеспечения государственных гарантий, и полностью их контролирует. Защиты прав пациента тут точно нет8. Рынок обязательного медицинского страхования сегодня контролирует незначительное число крупнейших страховых компаний, часть из которых уже являются филиалами зарубежных корпораций. Эти игроки участвуют в ОМС для того, чтобы обеспечить своему бизнесу большую устойчивость за счёт бюджетных денег — их собственные интересы лежат в сфере продажи иных страховых продуктов. Сложившаяся монополизация стала возможной благодаря искусственно созданным преференциям для крупного капитала. Полученные в управление бюджетные средства они используют не в интересах здравоохранения, а для решения собственных задач. Таким образом, предлагаемая реформа здравоохранения на основе «свободной конкуренции» должна происходить на фоне: а) сосредоточения контролирующих и распределительных функций в одних руках аппарата Минздравсоцразвития и б) монополистических тенденций в страховом бизнесе.
Хрестоматийные материалы о проблемах коррупции гласят, что она возникает тогда, когда государство берёт на себя несвойственные ему «экономические функции». Идеологи бюджетной реформы в здравоохранении развивают этот тезис по-своему: «Коррупция не происходит в частной медицине. Коррупция происходит в государственном и муниципальном здравоохранении. Коррупция в здравоохранении паразитирует на средствах государственной казны. Коррупция в здравоохранении возникает там, где существует иждивенчество, позволяющее считать государственное финансирование константой-изолинией, низкий старт которой делает позволительным флюктуации-интервенции в карман государства и общества. Государство способствует этому, не разделяя институты финансирования и институты освоения средств финансирования. Именно в этой связке и расцветает коррупция. Следовательно, в попытке сократить коррупцию государство должно сосредоточиться на том, что составляет его функции, и избавиться от несвойственных ему функций. Единственный путь — отказаться от содержания практического здравоохранения и сосредоточиться на управлении средствами финансирования здравоохранения»9.
Действительно, и в печати, и в посланиях Президента звучит мысль о «мздоимстве врачей и медсестёр», «казнокрадстве главных врачей и иных должностных лиц, допущенных к делёжке бюджетных средств». Это, так сказать, на поверхности. По словам же Кирилла Кабанова, председателя Национального антикоррупционного комитета, «низовая коррупция», в которую входят и взятки врачам, составляет менее 10 % от общего коррупционного рынка, на долю медицины приходится 1 — 2 %. Это до $1,5 млрд, в год. Образовательная и медицинская коррупция незначительны. Во-первых, и взятки в этой сфере не такие большие, а во-вторых, они являются условием выживания. Что касается госзакупок в медицине, поставок оборудования, то здесь получаются суммы, соизмеримые с $10 млрд, в год. Совсем недавно была попытка вывести на рынок новый онкологический препарат. Исследования по новому препарату должны вестись год, но через два месяца он был выставлен на федеральную закупку. А надо понимать, что онкологические препараты имеют очень высокую стоимость. И это — бизнес уже не на уровне поликлиники. Элементарный здравый смысл подсказывает, что бороться с взятками, которые идут в карманы врачей нужно не репрессивными мерами, а финансовым стимулированием. Как показывают опросы, большая часть коррупции в медицине строится не на вымогательстве, а на благодарении, которое автоматически выказывают наши граждане, воспринимающие нищих врачей так же, как себя. Борьба с подобной коррупцией — это лишь имитация реальной борьбы с коррупцией, здесь нужно экономическое стимулирование. В то же время, многомиллионные «откаты» чиновникам на уровне госзакупок лекарств или дорогостоящей техники — подлинное казнокрадство «иных должностных лиц, допущенных к делёжке бюджетных средств» упоминается часто походя. А ведь именно в этом кроется ответ на вопрос, куда деваются и почему не доходят до низового звена деньги, которые отечественные налогоплательщики отчисляют на медицину.
Как мы уже указали выше, «локомотивом» реформы должно быть увеличение налоговых отчислений работодателей на медицину. Сейчас работодатели платят в пенсионный фонд и фонды медстраха и соцстраха 26 % от Фонда оплаты труда — такая же базовая ставка действовала ещё в прошлом году при уплате ЕСН, заменой которому и стали страховые взносы. Предполагалось, что с 2011 года суммарный размер взносов будет увеличен до 34 %. Из них 26 % будут перечисляться в пенсионный фонд, 2,9 % — в фонд соцстраха, а отчисления в фонд медстраха возрастут с 3,1 % до 5,1 %. Вместе с тем в начале этого года стало ясно, что проведение такой налоговой политики не будет идти так гладко, как на бумаге. В апреле этого года Российский Союз предпринимателей и промышленников (РСПП) в лице его главы Александра Шохина выразил озабоченность, что налоговые льготы, которые хочет предложить правительство в новых условиях, окажутся невостребованными, и настаивал на отказе от увеличения страховых взносов, по крайней мере, до тех пор, пока экономика не выйдет из кризиса10.
В конце концов, после дебатов было решено установить ставку страховых взносов во внебюджетные фонды на уровне 32 % от фонда оплаты труда, что ниже, чем предполагалось ранее. Заместитель министра финансов РФ Сергей Шаталов заявил, что увеличение взносов на медстрахова-ние «вызывает определённые сомнения». Минфин не очень хорошо понимает, каким образом дополнительные деньги будут израсходованы, а потому считает вполне возможным законсервировать увеличение взносов на медстрахование на пару лет. Тем самым, Минздрав лишается 230 млрд, рублей11. Как показывает ситуация последних дней, торг вокруг налоговых отчислений ещё не закончен. Совсем недавно СМИ сообщили о разработанном в недрах РСПП проекте увеличения длительности рабочей недели (т. е. фактически о внесении поправок в трудовой кодекс). О негативном отношении к такому проекту поспешило заявить даже лояльное системе руководство ФНПР. Как нам представляется, подобный демарш в отношении КЗотА может быть попыткой шантажа правительства с целью побудить его к дальнейшему пересмотру налоговой политики на ближайшие годы. А, следовательно, «локомотив реформы здравоохранения» может встать на «запасный путь», даже не выехав из депо.
А гражданин будет платить дважды: налоги — на содержание государства, а затем — за получение от него «государственных услуг»12 Этот последний пункт вызывает тревогу у юристов и правозащитников по нескольким причинам. В Гражданском кодексе РФ понятия «работа» и «услуга» употребляются исключительно для определения предпринимательской деятельности: «предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг». Работа государственного аппарата всегда рассматривалась как выполнение определённых функций, а не оказание услуг. Так, государственное управление, идеологическое и правовое воспитание, охрану правопорядка нельзя свести к оказанию услуг. К чему может привести замена понятия «функция» на понятие «услуга»? Не придётся ли в будущем платить за вызов пожарных или наряда милиции?
На деле окажется, что народ постепенно приучат к тому, что за всё надо платить. Это понятно, в частности, из проекта постановления Правительства РФ “Об утверждении Правил оказания платных медицинских услуг населению”. В нём сказано, что основанием для оказания платной медпомощи является добровольное согласие гражданина и (или) согласие заказчика получить медпомощь за счёт личных средств потребителя. Но оговаривается, что пациента должны проинформировать, что такую же помощь можно получить и бесплатно, потому как она входит в базовую программу государственных гарантий. “Это, — по словам президента Лиги пациентов Александра Саверского, — и есть государственный шантаж в действии. Пациенту предложат либо подождать полгода бесплатной операции, но тогда он может умереть, либо получить её сейчас и качественно — но за деньги”. В больницах и поликлиниках образуются ещё большие, чем сейчас, очереди за всем тем, что пока вроде как бесплатно. Качество этого бесплатного будет всё хуже и хуже, потому что альтернативным и понятным интересом исполнителя услуг будет возможность зарабатывания денег. И в ход пойдут всевозможные способы для выдавливания людей из бесплатной медицины в платную. По мнению защитников пациентов, самыми гуманными будут казённые учреждения (они будут больше всего напоминать нынешние бюджетные): ими, скорее всего, сделают лишь лепрозории и психиатрические заведения. В таких учреждениях сохранится сметное финансирование, что даёт стабильность вне зависимости от госзаказа. А госзаказ будет становиться всё меньше и меньше и зависеть от интересов чиновника. Государство будет заставлять всю бюджетную сферу зарабатывать, и финансирование со стороны самого государства будет сокращаться. Возможно, оплачивать из бюджета вскоре будут лишь самые жизненно необходимые услуги. Однако в медицине всё очень условно. К примеру, взять рентген-исследование при пневмонии: оно жизненно необходимо или нет? Всё зависит от конкретного случая: иногда это исследование является обязательным, а иногда — лишь дополнительным. Но как определить эти границы