Герпетические поражения половых органов обычно представлены множественными мелкими эрозиями с эритематозным основанием, группирующимися в типичном случае в кластеры. Обычно они очень болезненны и сопровождаются двусторонней или односторонней паховой лимфаденопатией.
Болезнь кошачьей царапины (БКЦ) (син. – бартонеллез, фелиноз, доброкачественный лимфоретикулез) встречается довольно часто, однако на практике этот диагноз устанавливается редко. Причиной возникновения воспалительного процесса является бактерия Bartonella henselae.
БКЦ следует предполагать в случаях, когда у пациента имеется лимфаденопатия и соответствующий эпидемиологический анамнез (контакт с кошкой). Из названия понятно, что заражение наступает в результате царапины кошкой, реже – укуса. В некоторых случаях инфицирование происходит в результате попадания слюны кошки на микротравмированный участок кожи. Больной человек опасности для окружающих не представляет.
Инкубационный период чаще длится 1–2 недели, но, как правило, кожные поражения развиваются на 3–10 дни после ранения и предшествуют лимфаденопатии. На месте уже зажившей царапины (укуса) появляется небольшое красное пятно, затем оно превращается в папулу, везикулу, пустулу и наконец образуется язвочка, обычно небольших размеров. Иногда пустула подсыхает и образуется корка без формирования язвы. Через 15–30 дней после заражения развивается болезненный регионарный лимфаденит, который является наиболее постоянным признаком данного заболевания. В период болезни от появления первичного аффекта до развития лимфаденита состояние больного остается удовлетворительным, возможна невысокая лихорадка.
Воспалительный процесс чаще развивается в локтевых и подмышечных лимфатических узлах (регионарных к месту инфицирования), реже шейных. Если первичный аффект находится в области стопы, наблюдается лимфаденит бедренных или паховых лимфатических узлов. Лимфатические узлы постепенно увеличиваются в размерах, достигая 3–5 см в диаметре. При развитии бубона повышается температура тела (38–40 °С) и появляются признаки общей интоксикации. У половины больных через 2–3 недели после появления бубона возникают флюктуация и размягчение увеличенных лимфатических узлов. Может образоваться свищ с выделением густого зеленоватого гноя.
В некоторых случаях отмечается гепато- и спленомегалия, иногда развивается миокардит, может быть поражение ЦНС.
Диагностическое значение имеют серологические методы выявления антител к возбудителю заболевания – Bartonella henselae и проведение ПЦР анализа из биоптатов лимфатических узлов или образования, развившегося в месте проникновения бартонеллы в организм человека (первичного аффекта).
Для дифференциальной диагностики основное значение имеют следующие данные: указание на царапину или укус кошки, наличие первичного аффекта, длительный период от появления первичного аффекта до развития лимфаденита, доброкачественное течение.
Вирусные инфекции
Среди вирусных инфекций наиболее часто развитие ЛАП отмечается при следующих заболеваниях: инфекционный мононуклеоз, аденовирусная инфекция, ВИЧ-инфекция, корь, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, инфекционный лимфоцитоз и др.
Одним из самых ярких примеров вирусного заболевания, при котором значительное увеличение лимфоузлов может преобладать в клинической картине болезни, является инфекционный мононуклеоз.
Инфекционный мононуклеоз (доброкачественный лимфобластоз, «поцелуйная болезнь», болезнь Филатова и др.) – острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является вирус Эпштейна—Барр, поражающий преимущественно циркулирующие В-лимфоциты, нарушая клеточный и гуморальный иммунитет. Вирус Эпштейна—Барр относится к семейству герпесвирусов и обладает самым высоким онкогенным потенциалом: вызывает лимфому Беркитта и назофарингеальную карциному. Инфекционный мононуклеоз чаще встречается в детском и молодом возрасте. Источник инфекции – больной человек, вирусоноситель и реконвалесцент. Основной путь передачи – воздушно-капельный, но возможны контактный (через слюну, что объясняет называние «поцелуйная болезнь»), половой, гемотрансфузионный и вертикальный пути.
Кроме увеличения лимфоузлов, наблюдается повышение температуры тела, синдром интоксикации, слабость и боль в горле.
Типичными симптомами инфекционного мононуклеоза являются лихорадка, ангина, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия и экзантема.
Инкубационный период: 4–15 дней, но по некоторым данным – до 1,5 месяца.
Продромальный период, во время которого наблюдаются утомляемость, недомогание, миалгия, может длиться от 1 до 2 недель. Заболевание начинается с затруднения носового дыхания, увеличения шейных лимфатических узлов, поражения ротоглотки, лихорадки, но вся основная клиническая картина разворачивается постепенно. Так, максимальное повышение температуры (до 38–40 °С) и выраженная интоксикация появляются к 2–4-му дню болезни. Тогда же присоединяются гепатоспленомегалия и желтуха.
Важный симптом инфекционного мононуклеоза – генерализованная лимфаденопатия с преимущественным симметричным поражением передне- и заднешейных лимфоузлов, а также подчелюстных и затылочных. Они видны на глаз, поскольку их размеры варьируют от горошины до грецкого ореха. При пальпации плотноватые, эластичные, умеренно болезненные, подвижные (не спаяны между собой и окружающей клетчаткой), без нагноения. Отсутствует параллелизм между степенью увеличения лимфоузлов и поражением ротоглотки. Часто увеличивается носоглоточная миндалина, в связи с чем отмечаются выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания и «храпящее» дыхание полуоткрытым ртом. Выделений из носа в этом периоде болезни обычно нет. Возможны одутловатость лица и отечность век. Тонзиллит может быть различной степени выраженности (катаральный, лакунарный, язвенно-некротический). При появлении налетов на нёбных и носоглоточной миндалине обычно еще более повышается температура тела и значительно ухудшается общее состояние больного. Если такому больному ошибочно назначают антибиотики пенициллинового ряда, в 70–80 % появляется сыпь (может быть пятнистая, пятнисто-папулезная, ярко-красная, с тенденцией к слиянию, различной локализации, без явной этапности появления). У 5–25 % больных сыпь развивается без применения антибиотиков с 3–5-го дня и держится 1–3 дня (мелкопятнистая, розеолезная, папулезная, петехиальная). Следует отметить, что локализация сыпи на кистях и стопах для мононуклеоза не характерна.
Увеличение печени и селезенки начинается с первых дней болезни, достигает максимума к 4–10-му дню и сохраняется в течение 3–4 недель. Иногда появляется умеренная желтушность кожи и иктеричность склер.
Заболевание в большинстве случаев заканчивается через 2–4 недели. Увеличенные размеры печени, селезенки и лимфатических узлов могут сохраняться в течение 1,5–2 месяцев.
Диагностика:
В анализе крови: умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары (60–90 % случаев), количество которых колеблется от 5–10 до 50 % и выше, что зависит от степени тяжести заболевания.
Биохимический анализ крови: повышение трансаминаз, билирубина.
Специфическая диагностика: серологическое исследование: определение антител IgM к вирусу Эпштейн—Барр с 1 недели болезни и IgG – с 3 недели, сохраняющихся в течение всей жизни.
Краснуха («немецкая корь», «трехдневная корь») является второй вирусной болезнью, при которой увеличение лимфатических узлов играет большую диагностическую роль. Заболевание широко распространено как у детей, так и у взрослых, но 80 % заболевших составляют дети, преимущественно в возрасте от 3 до 7 лет. Заболевание у взрослых характеризуется более тяжелым течением, нередко протекает с длительной лихорадкой, поражением суставов и внутренних органов.
В продромальный период (у взрослых до 1–7 дней) у пациентов наблюдаются незначительные симптомы интоксикации в виде повышения температуры тела до субфебрильных цифр, недомогания, утомляемости, иногда – сонливости и головной боли, легких катаральных явлений и лимфаденопатии. Лимфатические узлы (главным образом заушные и затылочные, а также заднешейные (вокруг сосцевидного отростка) увеличиваются до появления сыпи и сохраняются в течение нескольких дней после ее угасания. Лимфоузлы пальпируют позади ушных раковин в средней части сосцевидного отростка в виде плотных, слегка болезненных при надавливании мелких образований. При невыраженной, бледной экзантеме именно лимфатические узлы являются ведущим симптомом, так как прощупываются на протяжении всей болезни.
Лимфаденопатия при краснухе может быть генерализованной, при этом лимфоузлы мелкие и лишь изредка болезненные при пальпации.
При типичных формах краснухи сыпь сохраняется 2–3 суток (иногда 1–5 дней). В большинстве случаев высыпания бледно-розовые, мелкопятнистые, довольно обильные, их элементы почти одинаковой величины с ровными очертаниями на неизмененном фоне. Появляются они на лице, за ушами и быстро распространяются вниз по туловищу. Уже в течение первых суток сыпь покрывает лицо, грудь, живот и конечности (впечатление одномоментности высыпаний). Сыпь, как правило, никогда не наблюдается на ладонях и стопах, исчезает бесследно без пигментации и шелушения, как правило, к 4-му дню от момента появления. На мягком нёбе иногда можно увидеть мелкие красные элементы (пятна Форхгеймера), однако они не являются патогномоничными для краснухи.
В анализе крови выявляются лейкопения, относительный лимфоцитоз и моноцитоз, повышено количество плазматических клеток. Проводят выделение вируса из носоглотки (путем нескольких пассажей инокулированных культур клеток), серологическую диагностику. Используют метод непрямой иммунофлюоресценции.
Корь – одно из самых распространенных инфекционных заболеваний, которое, несмотря на наличие эффективных профилактических мер, остается проблемой здравоохранения глобального масштаба. Встречается не только у детей, но и у взрослых.