чные лимфоузлы до 10 мм, в надключичной области слева – лимфоузлы до 11 × 6 мм.
Заключение: Увеличенные лимфоузлы шеи, поднижнечелюстной и надключичной области слева. Признаки хронического тиреоидита.
Таким образом, у больной выявлены следующие клинические симптомы:
• лихорадка;
• генерализованная лимфаденопатия;
• гепатомегалия;
• нормоцитарная анемия легкой степени;
• ускорение СОЭ.
Учитывая генерализованный характер лимфаденопатии в первую очередь требуется исключить опухолевую природу заболевания.
Принимая во внимание данные дополнительных методов исследования: анемия, ускорение СОЭ, а также локализацию увеличенных лимфатических узлов (шейные, поднижнечелюстные и надключичные (!)), дифференциальный диагноз проводился между метастатическим поражением лимфатических узлов и лимфопролиферативным заболеванием. В этом случае показана эксцизионная биопсия лимфатических узлов.
По результатам биопсии выявлены клетки Березовского—Рид—Штернберга.
С диагнозом Лимфома Ходжкина пациентка переведена в гематологическое отделение.
Неходжкинские лимфомы (НХЛ) (лимфосаркомы)
НХЛ – гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу.
Чаще всего первичный опухолевый очаг может локализоваться в лимфатических узлах (нодальное поражение), при этом развивается классический вариант лимфомы, сопровождающийся увеличением лимфатических узлов. Однако встречаются лимфомы, при которых лимфатические узлы не увеличиваются, а заболевание первично возникает в селезенке, желудке, кишке, легких, головном мозге и др. Такие лимфомы называют экстранодальными. НХЛ начинаются с появления одиночного опухолевого узла и распространяются путем метастазирования.
В зависимости от происхождения лимфомы подразделяются на Т-, В- и NK-клеточные, при этом примерно 85 % лимфом представлены В-клеточным вариантом, а остальные – Т- и NК-клеточными формами.
Гистопатологическая классификация неходжкинских лимфом (ВОЗ) включает более 60 нозологических вариантов.
В зависимости от течения заболевания по степени злокачественности выделяют индолентные, агрессивные и высокоагрессивные.
Интодентные лимфомы характеризуются благоприятным малосимптомным течением, медленным прогрессированием, длительной выживаемостью, умеренной чувствительностью к химиотерапии с постепенным вовлечением в опухолевый процесс экстранодальных очагов. Продолжительное время они не требуют специального лечения. К индолентным относятся большинство лимфом из малых В-клеток (фолликулярная лимфома, неагрессивный вариант хронического лимфолейкоза/лимфомы из малых лимфоцитов, лимфоплазмоцитарная лимфома, волосатоклеточный лимфоцитарный лейкоз и только некоторые лимфомы Т-линии (грибовидный микоз, ЛБГЛ).
Лимфомы агрессивной группы характеризуются выраженным развитием опухолевого процесса с вовлечением экстранодальных регионов, большим количеством симптомов, без своевременного лечения быстро прогрессируют, требуют немедленного начала химиотерапии, высокочувствительны к ней. В эту многочисленную группу входят самые часто встречающиеся В-клеточные лимфомы (диффузная В-крупноклеточная лимфома, лимфома зоны мантии и др.), анапластическая крупноклеточная лимфома из Т-клеток, а также более редкие NK/Т-клеточные опухоли: Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома назального типа, ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома, Т-клеточный крупногранулярный лимфоцитарный лейкоз и др.
Отдельно следует выделить группу высокоагрессивных лимфом, которые характеризуются стремительно прогрессирующим опухолевым ростом и генерализацией процесса. Без лечения эти заболевания приводят к летальному исходу, выживаемость составляет лишь месяцы, однако они обладают самой высокой среди всех лимфом чувствительностью к химиотерапии и могут быть излечены стандартными методами. К этой группе относятся лимфома Беркитта и Т-клеточный хронический лейкоз/лимфома взрослых (HTLV-1-ассоциированная), NK-клеточный лейкоз и др.
Диагностика лимфом основывается на морфологическом, цитологическом, цитохимическом, иммуноферментативном, в том числе иммуногистохимическом и молекулярно-генетическом методах исследования.
К числу молекулярно-генетических тестов относится выявление мутаций (в первую очередь транслокаций) в клетках опухоли.
Лимфоузлы при неходжскинских лимфомах:
✓ эластической, затем плотной консистенции;
✓ без местных признаков воспаления;
✓ не спаяны с окружающими тканями;
✓ склонны к образованию конгломератов;
✓ часто локализованы в одной области, увеличены не симметрично.
Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)
ХЛЛ – В-клеточная опухоль из малых В-лимфоцитов, относящиеся к группе неходжкинских лимфом. ХЛЛ – самый частый вид лейкоза у взрослых. Медиана возраста на момент установления диагноза в РФ – 68 лет, мужчины болеют чаще.
Лимфаденопатия периферических и висцеральных лимфатических узлов – характерный симптом данного заболевания.
NB! При ХЛЛ увеличенные лимфатические узлы располагаются симметрично с двух сторон в одноименных областях, иногда в виде «пакетов», определяемых визуально, безболезненные, не спаяны между собой и подлежащими тканями, имеют мягкоэластическую (иногда плотноэластическую) консистенцию размерами от 0,5–1 до 3–5 см.
Возможно увеличение селезенки и/или печени. Значительное увеличение висцеральных лимфатических узлов, селезенки, печени может вызывать самые разнообразные нарушения функции внутренних органов, обусловленные их сдавлением.
В действительности около 50 % случаев ХЛЛ не имеют клинических проявлений, и болезнь часто диагностируется случайно.
При лейкемических формах в анализе крови лейкоцитарная формула характеризуется абсолютным лимфоцитозом (больше 5,0 × 109/л) с преобладанием зрелых форм. В большом количестве встречаются также клетки лимфолиза (тени Боткина—Гумпрехта – раздавленные неполноценные лимфоциты). В костномозговом пунктате – лимфоидная метаплазия.
В поздних стадиях болезни имеют место симптомы опухолевой интоксикации в виде ночных потов, похудания, субфебрилитета. Иммунодефицитный синдром проявляется склонностью к инфекционно-септическим заболеваниям (частые ОРВИ, герпетическая инфекция, бактериальные инфекции нижних отделов дыхательных путей, мочевыводящей системы, длительное заживление кожных ран и пр.). Также отмечается наклонность к вторичным опухолям и аутоиммунным осложнениям (гемолитическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения, трансформация ХЛЛ в крупноклеточную лимфому (синдром Рихтера) (2–5 %) и пролимфоцитарный лейкоз (5–8 %)).
Диагностика ХЛЛ включает клинический анализ крови, иммунофенотипирование лейкоцитов периферической крови и определение распространенности болезни (лимфаденопатия, спленомегалия).
Для подтверждения диагноза необходимо наличие ≥5,0 × 109/л (5000/мкл) моноклональных В-лимфоцитов в периферической крови при условии, что лимфоцитоз сохраняется более 3 месяцев (клональность должна быть подтверждена с помощью иммунофенотипирования).
Исследование костного мозга не требуется, однако перед началом терапии необходимо проведение цитогенетического и вирусологического исследования, а также трепанобиопсии.
К категории гемобластозов, сопровождающихся лимфаденопатией, относятся также следующие редкие заболевания.
✓ Болезнь альфа-тяжелых цепей (средиземноморская лимфома). Наблюдается в основном в детском и юношеском возрасте, клиника обусловлена тяжелым синдромом мальабсорбции, являющимся результатом лимфопролиферативных процессов с инфильтрацией тонкой кишки и мезентериальной ЛАП.
✓ Болезнь гамма-тяжелых цепей, которая обусловлена моноклональной гаммапатией, протекает по типу лимфопролиферативного системного заболевания.
✓ Гистиоцитарные синдромы.
Системные заболевания
СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, такие как ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ), могут сопровождаться увеличением лимфоузлов.
При СКВ поражается кожа, почки и серозные оболочки внутренних органов (возникают волчаночные полисерозиты). Увеличение лимфатических узлов возникает уже в раннем периоде и может предшествовать генерализации процесса. У молодых женщин увеличивается несколько групп лимфоузлов, причем чаще симметрично. Это обычно шейные, подмышечные и паховые узлы. Они мягкие или эластичные, безболезненны, подвижные. Кожа над ними не изменена. Больные могут отмечать утомляемость, повышение температуры тела, похудение. При таком варианте дебюта СКВ поражение внутренних органов присоединятся позже, что создает определенные диагностические трудности.
Болезнь Стилла у взрослых является одним из вариантов системных заболеваний соединительной ткани, проявляющимся лихорадкой, устойчивой к антибиотикам, увеличением ЛУ, спленомегалией, кожными папулезными и геморрагическими высыпаниями, суставным синдромом (артралгии, реже – артриты). В периферической крови характерны нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Гистологическое исследование ЛУ малоинформативно.
Саркоидоз – системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием неказеифицирующихся гранулем, мультисистемным поражением различных органов и активацией Т-клеток в месте гранулематозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов. Саркоидоз встречается во всем мире, поражает представителей обоего пола, всех рас и возрастов, однако преимущественно диагностируется у женщин молодого и зрелого возраста.
Различают следующие фенотипы (особенные варианты течения)