саркоидоза:
1. По локализации:
a. классический, с преобладанием внутригрудных (легочных) поражений;
b. с преобладанием внелегочных поражений;
c. генерализованный.
2. По особенностям течения:
a. с острым началом (синдромы Лефгрена, Хеерфордта—Вальденстрема и др.);
b. с изначально хроническим течением;
c. рецидив;
d. саркоидоз детей в возрасте моложе 5 лет;
e. саркоидоз, рефрактерный к лечению кортикостероидами системного действия.
Жалобы зависят от преобладающей локализации поражения и варианта течения – острого или хронического.
Для острого течения саркоидоза характерен синдром Лефгрена: сочетание двусторонней лимфаденопатии медиастинальных лимфоузлов (корней легких), лихорадки, поражения кожи по типу узловатой эритемы, артрита с преимущественным поражением голеностопных, а также коленных и локтевых суставов. Синдром Лефгрена наблюдается преимущественно у женщин. Возможны и неполные варианты этого синдрома – только эритема с лимфаденопатией, лимфаденопатия с артралгиями и т. д. Такие пациенты при обращении к врачу часто предъявляют много жалоб, однако это является хорошим прогностическим признаком течения саркоидоза, особенно если в эту фазу не применять глюкокортикоиды.
Встречается еще один клинический синдром – синдром Хеерфордта—Вальденстрема («увеопаротидная лихорадка») – увеличение околоушных слюнных желез, передний увеит и односторонний паралич лицевого нерва (паралич Белла), нередко быстро и спонтанно регрессирующий. С одной стороны, он может быть расценен как факультативный симптом, с другой – считается патогномоничным признаком саркоидоза.
Самыми распространенными жалобами при саркоидозе являются: кашель, боли в груди, субфебрилитет, слабость, потливость, одышка и некоторые другие.
Кашель обычно сухой и обусловлен увеличением внутригрудных лимфатических узлов, что сопровождается повышенным давлением на бронхиальную стенку, либо раздражением саркоидными гранулемами нервных окончаний в стенках дыхательных путей. На поздних стадиях кашель является следствием обширных интерстициальных изменений в легких и относительно редко – следствием поражения плевры.
Боль и дискомфорт в грудной клетке является частым и необъяснимым симптомом при саркоидозе. Боль имеет различную локализацию, не связана с актом дыхания. Кроме того, больные отмечают дискомфорт в области спины, жжение в межлопаточной области, тяжесть в груди, невозможность «вздохнуть полной грудью». Между наличием боли и выраженностью лимфаденопатии корреляции не выявлено.
Лихорадка характерна для острого течения синдрома Лефгрена или синдрома Хеерфордта-Вальденстрема, но возможен и длительный субфебрилитет. Частота лихорадки при саркоидозе варьируется от 20 до 60 %.
Слабость, утомляемость. Синдром усталости при саркоидозе является одной из ведущих причин снижения качества жизни пациентов. Частота варьируется от 30 до 80 % в зависимости от возраста, пола, расы. Усталость является самостоятельным признаком и может не иметь прямой корреляции с гранулематозным поражением тех или иных органов. Уровень слабости может быть объективизирован с помощью шкалы оценки слабости FAS. Нередко больные отмечают только повышенную утомляемость при отсутствии каких-либо патологических признаков при осмотре и физикальном обследовании.
Одышка может быть легочного, центрального, метаболического и сердечного генеза. Чаще всего она инспираторная и является признаком нарастающих рестриктивных нарушений и снижения диффузионной способности легких. Объективную оценку степени выраженности одышки проводят с помощью модифицированной шкалы mMRC.
Суставной синдром выражен при синдроме Лефгрена, но может быть самостоятельным признаком заболевания. Проявляется отеком и болью в голеностопных суставах, в пальцах рук и ног, реже – в других суставах, в том числе в позвоночнике. Разделяют на острый, который может проходить без последствий, и реже – хронический, приводящий к деформации суставов.
Боли могут также локализоваться в костях и мышцах и не иметь каких-либо характерных признаков.
Увеличение лимфоузлов – частый спутник саркоидоза. В большинстве случаев поражаются бронхопульмональные лимфатические узлы, реже – периферические.
Саркоидоз периферических лимфатических узлов, доступных пальпации, встречается в 10–25 % случаев. Чаще в процесс вовлечены задние и передние шейные лимфатические узлы, надключичные, подмышечные, паховые и реже – локтевые. Лимфоузлы плотноэластической консистенции, безболезненные, подвижные, не размягчаются и не образуют свищей.
Поражение селезенки при саркоидозе (от 10 до 40 %) встречаются в виде спленомегалии и гиперспленизма (1–5 % случаев).
Снижение остроты зрения и/или затуманивание зрения – важные признаки саркоидозного увеита, который требует обязательного офтальмологического обследования и активного лечения.
Поражения кожи при саркоидозе встречаются с частотой от 10 до 30 %, а по некоторым данным – до 56 %.
Узловатая эритема (erythema nodosum) представляет собой васкулит с первичным деструктивно-пролиферативным поражением артериол, капилляров, венул. Гистопатологический маркер – так называемые радиальные гранулемы Мишера. Саркоидных гранулем узловатая эритема не содержит, биопсия ее элементов не имеет диагностического значения.
Специфичны также узлы, бляшки, макулопапулезные изменения, lupus pernio («ознобленная волчанка»), рубцовый саркоидоз. Lupus pernio проявляется индуративными бляшками на носу, щеках, губах и ушах. Пораженные участки кожи уплотнены, окрашены в красный, пурпурный или фиолетовый цвет, что вызывает серьезные косметические дефекты. Проявления саркоидоза вероятны в участках кожи, имевших ранее повреждения, куда могли попасть инородные тела (рубцы, шрамы, татуировки и т. п.). Этим проявлениям следует уделять особое внимание наряду с поражением периферических лимфатических узлов, поскольку их биопсия позволяет избежать более травматичных процедур. Другие кожные изменения при саркоидозе включают в себя ангиолюпоид Брока—Потрие, подкожные уплотнения (иногда довольно болезненные) – саркоиды Дарье—Русси, пятнистый, лихеноидный, псориазоподобный саркоиды, редко – ихтиоз, алопецию, гипер- и гипопигментированные пятна, поражение ногтей. Хронические саркоидные изменения кожи, как правило, не сопровождаются болью или зудом, не изъязвляются.
Таким образом, для саркоидоза характерны как легочные, так и внелегочные проявления: периферическая лимфаденопатия, артриты, миалгия, паротит, иногда – миокардит, периферические невриты, иридоциклит, поражения кожи.
Морфологическим субстратом саркоидоза является саркоидная гранулема, состоящая из лимфоидных, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова—Лангханса при отсутствии (в отличие от туберкулезной гранулемы) казеозного некроза. Однако даже обнаружение эпителиоидно-клеточных гранулем при гистологическом исследовании удаленного лимфоузла требует сопоставления с клиникой и поражением других органов для дифференциальной диагностики саркоидоза и саркоидной реакции, причины которой изложены в разделе «Основные клинические и морфологические характеристики измененных лимфатических узлов и их практическое значение».
Часто для саркоидоза характерно медленное, постепенное начало и течение, а увеличение лимфоузлов нередко обнаруживается случайно при ФЛГ. Лимфоузлы, как правило, крупные и средней величины, наружные контуры четкие, полициклические. В 90 % случаев изолированная бессимптомная лимфаденопатия средостения, возникшая у лиц до 40 лет, протекает благоприятно и дает спонтанную ремиссию.
В анализе крови – ускорение СОЭ. Признаком активности являются лимфопения и моноцитоз, повышение соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (индекса Кребса).
При первичной диагностике саркоидоза клинически значимым считается увеличение активности сывороточного ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) более 150 % от верхней границы нормы. Кроме того, исследуется СРБ, уровень общего и ионизированного кальция в крови и уровень кальция в моче, а также иммуноглобулины A, M, G в крови. Все эти показатели следует определять исходно, а АПФ и СРБ – в динамике с целью оценки активности заболевания. Выполняется реакция Манту и квантифероновый тест, которые, как правило, отрицательны.
Болезни накопления (болезнь Гоше и Ниманна—Пика)
Болезни накопления – группа заболеваний, сопровождаемых нарушением метаболизма, в основе которых лежит наследственный дефект метаболизма фосфолипидов и цереброзидов. Фагоцитирующие мононуклеары селезенки и лимфоузлов интенсивно пролиферируют и фагоцитируют неметаболизированные липиды, что ведет к увеличению лимфоузлов и, главным образом, селезенки. Выраженная спленомегалия с цитопеническим синдромом является клиническим маркером заболевания. Поэтому выявление у больных лимфаденопатией значительного увеличения селезенки при отсутствии других причин требует исключения болезней накопления, в частности болезни Гоше. Диагностическим признаком является наличие так называемых клеток Гоше в пунктатах лимфоузлов, костного мозга и селезенки.
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ лимфаденопатии развиваются как иммунная реакция гиперчувствительности к некоторым лекарствам, что приводит к реактивному увеличению лимфатических узлов, в том числе к генерализованной лимфаденопатии. Описаны лимфаденопатии медикаментозного генеза при длительном применении противосудорожных препаратов, а также некоторых других лекарственных средств, указанных в табл. 5.
Таблица 5
Лекарственные препараты, применение которых может вызвать увеличение лимфатических узлов
Увеличение лимфоузлов возможно после проведения лимфографии или других контрастных методов исследования.