Появление лимфаденопатии у детей ассоциируется с детскими инфекционными заболеваниями, такими как корь, краснуха, паротит, скарлатина, а также инфекционный мононуклеоз, особенно при наличии схожих симптомов у родственников, однако лимфомы и лейкозы, например острый лимфобластный лейкоз, тоже могут встречаться в детском возрасте.
В 80 % случаев локальная ЛАП у лиц моложе 30 лет имеет инфекционное происхождение, а в 60 % у людей старше 50 лет – неопластический генез.
Быстрое развитие генерализованной лимфаденопатии у подростка или больного молодого возраста в сочетании с гепатоспленомегалией, иногда с желтухой, свидетельствует об инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, вирусном гепатите, реже – о лимфоме.
В молодом возрасте и определенном социальном статусе (речь идет прежде всего о социально-неблагополучных слоях населения (лица БОМЖ, злоупотребляющие алкоголем, наркотическими веществами), наиболее вероятной причиной синдрома лимфаденопатии является туберкулез, инфекции, передающиеся половым путем, или ВИЧ-инфекция. Судить о социальном статусе в некоторых случаях позволяют косвенные критерии.
У пожилых лимфаденопатией чаще всего сопровождается хронический лимфолейкоз и метастатическое поражение лимфатических узлов.
Таким образом, кажущиеся незначительными анамнестические данные часто помогают направить диагностический поиск в правильное русло.
Во многих случаях правильный диагноз может быть заподозрен на основании данных, полученных при общем осмотре пациента. Всесторонний осмотр больного необходимо проводить при дневном освещении, последовательно и полностью (без одежды).
Осмотр начинается сразу при входе пациента в кабинет, когда при первом взгляде нужно обратить внимание на походку, конституцию, цвет кожи. Так, сочетание лимфаденопатии и кахексии может наблюдаться при онкологических и онкогематологических заболеваниях (например, при раке желудка, молочной и щитовидной железы, лимфомах) или таких инфекционных заболеваниях, как ВИЧ-инфекция и туберкулез.
Осмотр пациента включает:
✓ измерение роста и массы тела (для определения степени похудания), температуры тела (для выявления лихорадки);
✓ поиск очага (входных ворот инфекции) в зоне дренирования лимфатического узла, который включает: оценку состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек для определения наличия признаков локальных инфекций, в том числе фурункулов, карбункулов, панариция, инфицированной раны, одонтогенных (периодонтит, альвеолит, периостит, гингивит и др.), ЛОР-патологии и др., изменения цвета кожных покровов, патологических высыпаний и образований, следов от кошачьих царапин и укусов насекомых, наличие имплантов и татуировок, признаков недавних операций, а также воспалительных изменений слизистых оболочек. Иногда покрасневший тяж – лимфангоит – ведет к расположенной на периферии кожной ране, указывая на причину увеличения лимфатических узлов
✓ осмотр ротовой полости и ротоглотки с целью исключения локальных признаков воспаления и наличия патологических образований;
✓ пальпацию периферических лимфатических узлов для оценки локализации, размера, плотности, спаянности с окружающими тканями, болезненности, цвета кожных покровов над лимфоузлом;
✓ оценку костно-суставной системы методом пальпации для выявления деформаций, припухлости и отека суставов;
✓ осмотр грудной клетки, перкуссия и аускультация легких для выявления деформации грудной клетки, наличия притупления/коробочного звука, хрипов или жесткого дыхания;
✓ осмотр области сердца, перкуссия и аускультация сердца для выявления деформации грудины, смещения верхушечного толчка, расширения границ сердца, изменения ритма и тонов;
✓ осмотр, перкуссия и пальпация живота для выявления наличия гепато- и/или спленомегалии;
✓ пальпацию щитовидной железы для выявления ее увеличения и наличия очаговых образований;
✓ пальпацию молочных желез (у женщин) для выявления очаговых образований. В некоторых случаях обоснована пальпация грудных желез у мужчин;
✓ осмотр гениталий с целью выявления шанкров, везикул и других изменений, а также выделений из уретры.
NB! Выявление при осмотре дополнительного симптома или синдрома позволяет сузить круг предполагаемой патологии.
Отдельно следует остановиться на правилах проведения осмотра и пальпации лимфатических узлов.
Пальпацию проводят кончиками пальцев, производя ими скользящие круговые движения в области предполагаемой локализации конкретной группы лимфатических узлов. Если есть возможность, прижимают их к более плотным образованиям (костям и мышцам).
Имеются особенности пальпации подмышечных лимфоузлов: вначале руку больного отводят в сторону и устанавливают полусогнутые пальцы исследующего в подмышечной области, затем приводят руку пациента к грудной клетке и одним скользящим движением руки сверху вниз пытаются прощупать лимфатические узлы.
Пальпировать лимфатические узлы нужно в последовательности, указанной на рис. 5 (симметрично, с двух сторон).
При оценке измененных лимфатических узлов врачу необходимо описать следующие параметры: количество лимфоузлов, локализацию, размер, плотность, структуру, болезненность, свободную подвижность или спаянность с окружающими тканями, а также цвет кожи над ними.
NB! Размеры лимфоузлов должны оцениваться только в миллиметрах или сантиметрах. Сравнение размеров ЛУ с зерном, горохом, вишней, лесным или грецким орехом не используют.
Локальная лимфаденопатия может быть констатирована только после всестороннего осмотра больного. Даже если, по мнению пациента, проблема носит локальный характер, врачу необходимо осуществить пальпацию всех перечисленных групп периферических лимфатических узлов, уделяя особое внимание зонам группового расположения поверхностных лимфатических узлов в области шеи (включая затылочные и надключичные зоны), подмышечным и паховым областям.
1. Затылочные
2. Околоушные
3. Поднижнечелюстные
4. Подбородочные
5. Передне- и заднешейные
6. Над- и подключичные
7. Подмышечные
8. Локтевые
9. Паховые
10. Подколенные
Рис. 10. Последовательность осмотра и пальпации периферических лимфатических узлов
Зоны, дренируемые в измененный лимфатический узел, указаны в табл. 1. Если в каждой группе определяется не больше 2 лимфоузлов, то принято говорить о единичных лимфоузлах, если 3 и более – о множественной лимфаденопатии.
Необходимо тщательно фиксировать соотношение увеличенных ЛУ между собой. Например, расположение ЛУ по типу «солнечной системы» (один большой ЛУ в центре и несколько ЛУ меньшего диаметра по периферии) типично для туберкулезного лимфаденита.
«Пакеты» лимфоузлов – характерный признак лимфом.
Второй этап
На 2-м этапе выполняют методы лабораторной и инструментальной диагностики.
Лабораторная диагностика включает обязательные и дополнительные методы.
Обязательные исследования:
✓ общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы для выявления лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоза, ускорения СОЭ;
✓ общий анализ мочи для выявления протеинурии, лейкоцитурии, эритроцитурии, бактериурии;
✓ развернутый биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, билирубин общий и его фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, холестерин, глюкоза) – для выявления гипербилирубинемии, повышения концентрации трансаминаз, щелочной фосфатазы, гипер- или гипоальбуминемии;
✓ анализ крови на ВИЧ, сифилис, маркеры вирусных гепатитов В и С для диагностики сопутствующей патологии.
Таблица 9
Основные изменения в периферической крови у больных с лимфаденопатиями, ассоциированные с различными заболеваниями
Дополнительные (факультативные) исследования, важные для проведения дифференциальной диагностики:
✓ пациентам с генерализованной лимфаденопатией – серологическая и молекулярная диагностика герпесвирусной инфекции (антитела и ДНК ЦМВ, вируса Эпштейна—Барр, вируса простого герпеса 1, 2-го типов) для исключения острой или реактивации хронической вирусной инфекции;
✓ пациентам, имеющим контакт с домашними животными, – серологическая диагностика токсоплазмоза, бартонеллеза (болезнь кошачьей царапины);
✓ пациентам, имеющим отягощенный эпидемиологический анамнез, – серологическая диагностика бруцеллеза, риккетсиозов, боррелиоза и других инфекционных заболе-ваний;
✓ пациентам, имеющим контакт с пациентом с туберкулезом, и/или из эпидемиологически неблагоприятных районов – проба Манту/диаскин-тест, количественный ИФА на противотуберкулезные антитела;
✓ пациентам с клиническим проявлениями системных заболеваний соединительной ткани – специфическая диагностика СКВ и РА;
✓ пациентам с подозрением на парапротеинемические гемобластозы – иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и концентрированной мочи или анализ крови на белковые фракции с электрофорезом глобулинов.
Таблица 10
Наиболее частые причины неопухолевых лимфаденопатий, встречающихся в клинической практике, и методы их диагностики
В табл. 10 представлены наиболее часто встречающиеся заболевания неопухолевой природы, сопровождающиеся синдромом лимфаденопатии, и основные методы их диагностики.
Следующим этапом диагностики причины лимфаденопатии является визуализация. К стандартным методам, применяющимся в клинической практике, относятся: