повторной экцизионной биопсии лимфатических узлов:
✓ подозрение на опухолевый генез лимфаденопатии у пациентов с реактивными лимфатическими узлами, прилежащими к опухоли;
✓ гистологические изменения, выявленные в биопсированных лимфатических узлах (при первичной биопсии):
• синусный гистиоцитоз;
• паракортикальная реакция с обилием плазматических клеток и макрофагов;
• склеротические изменения/сосудистая реакция (за исключением паховых лимфатических узлов);
• некроз лимфатического узла по данным морфологического исследования);
✓ при персистирующей лимфаденопатии у пациентов с доброкачественными цитологическими изменениями по данным аспирационной биопсии лимфатического узла.
Показанием для повторной биопсии ЛУ является также неверный выбор лимфатического узла при первичной биопсии.
Например, была выполнена биопсия подмышечного лимфатического узла при наличии массивного опухолевого поражения средостения. Как правило, у большинства таких пациентов биопсии подвергается один из наиболее измененных периферических лимфатических узлов, и, несмотря на его значительное увеличение и длительный анамнез, по результатам первой биопсии диагноз установить не удается.
До биопсии лимфатического узла необходимо выполнить общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, чтобы исключить выполнение биопсии у следующих групп пациентов:
✓ с хроническим лимфолейкозом;
✓ с моноклональным В-клеточным лимфоцитозом;
✓ с острыми лейкозами;
✓ при лимфоцитозе инфекционной этиологии: ВИЧ, вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирусной инфекции, коклюше, вирусных гепатитах, токсоплазмозе и др. и неинфекционной этиологии (поствакцинальный, реакция на лекарства, при тимоме и др.).
Существуют определенные правила выбора лимфатического узла для выполнения его биопсии с целью получения максимально достоверного материала, позволяющего установить верный диагноз.
Правила выбора лимфоузла для эксцизионной биопсии:
✓ для биопсии выбирают максимально увеличенный и измененный лимфатический узел, появившийся первым;
✓ размер лимфатического узла у взрослых более 3 см вне связи с инфекцией должен рассматриваться как потенциальное показание к биопсии;
✓ в случаях наличия конгломерата предпочтительнее частичная резекция опухолевого конгломерата, чем прилежащих отдельных лимфатических узлов небольшого размера (не существует однозначных критериев размеров лимфатического узла, который подлежит биопсии).
NB! При наличии нескольких групп увеличенных лимфатических узлов, порядок выбора лимфоузла для биопсии по информативности следующий: надключичный – шейный – подмышечный – паховый.
Перед выполнением биопсии необходимо сформулировать предварительные варианты диагноза, поскольку от этого зависит объем исследований биопсийного материала.
Биологический материал биопсированного лимфатического узла направляется в патологоанатомическую лабораторию/отделение в физиологическом растворе или 10 % забуференном растворе формалина в рассеченном виде при длительности фиксации не менее 8 и не более 24 часов.
Одним из способов улучшения качества диагностики является тесное взаимодействие врачей-патологоанатомов/клинических патологов и клиницистов, которым необходимо подробное заполнение направления на гистологическое исследование с указанием жалоб пациента, анамнеза заболевания, клинической характеристики удаленного лимфатического узла (расположение, консистенция, отношение к прилежащим тканям и т. д.), гемограммы (желательно с формулой крови).
2. Показания для проведения пункции лимфатического узла (реже):
✓ солитарное увеличение лимфатического узла без образования конгломератов (метастатическое поражение лимфатического узлов, как правило, не сопровождается образованием конгломератов) при отсутствии косвенных данных за лимфопролиферативный процесс;
✓ жидкостный характер образования по ультразвуковым данным или наличие флюктуации при пальпации.
3. Морфологическое исследование биопсированного лимфатического узла с выделением дифференциально-диагностической группы.
Важно отметить, что в большинстве случаев при неопухолевом поражении лимфатических узлов гистологическая диагностика не позволяет установить точный нозологический диагноз, поскольку реакция различных морфофункциональных зон лимфатического узла однотипна при различных этиологических факторах. В этой ситуации в патоморфологическом заключении следует указать доминирующий морфологический признак, в соответствии с которым при неопухолевых лимфаденопатиях выделяют 8 дифференциально-диагностических групп. Они подробно были описаны в разделе «Основные клинические и морфологические характеристики измененных лимфатических узлов и их практическое значение».
Эти группы носят патогенетический характер, приближены к клинике, каждая из них требует определенных дополнительных исследований, что направляет клинициста в нужное русло и сужает диагностический поиск в сложных случаях.
Частота выявления различных гистологических вариантов и наиболее частые причины их возникновения при неопухолевых лимфаденопатиях представлены в табл. 11.
При отсутствии опухолевого поражения устанавливается гистологический вариант ЛАП согласно дифференциально-диагностическим группам (табл. 11), в зависимости от которого проводятся/не проводятся дополнительные исследования – повторный сбор жалоб, данных анамнеза заболевания/ жизни, объективного осмотра, лабораторное и инструментальное исследования (алгоритм см. в Приложении 3).
Таблица 11
Частота выявления дифференциально-диагностических групп при неопухолевых лимфаденопатиях
Алгоритм постбиопсийной диагностики ЛАП представлен в Приложении 4 и основан на выявленных морфологических изменениях.
В случаях с морфологической картиной опухолевого поражения (лимфома или нелимфоидная опухоль) проводится ряд дополнительных исследований (иммуногистохимическое и/или молекулярно-генетическое исследование) для уточнения нозологической формы согласно классификации ВОЗ.
Рекомендуется проводить иммуногистохимическое исследование биоптата лимфатического узла всем пациентам с опухолевым поражением по данным морфологического исследования для уточнения нозологического диагноза опухолевой ЛАП (например, фолликулярная лимфома или лимфома Ходжкина).
Таким образом, диагностика причин лимфаденопатии проводится ступенчато, с постепенным возрастанием степени инвазивности исследований.
Дифференциальная диагностика лимфаденопатий
Оценив клинические, лабораторные и инструментальные данные, необходимо провести дифференциальную диагностику в зависимости от выявленной патологии.
Прежде всего врачу следует убедиться, что выявленное при осмотре и пальпации образование действительно является лимфатическим узлом, так как распространенной проблемой является ошибочная диагностика локальной лимфаденопатии. Необходимо исключить заболевания, маскирующиеся под эту патологию.
За лимфатические узлы часто принимают:
✓ в шейной области:
• боковые и срединные кисты шеи;
• заболевания слюнных желез;
• извитость (кинкинг-синдром) и аневризмы сонных артерий (при пальпации выявляется пульсация);
• последствия перенесенного миозита или травматического повреждения грудино-ключично-сосцевидной мышцы в виде оссификации или склерозирования и уплотнения ее части;
• меганофиз VII шейного позвонка (ортопедическая аномалия, как правило, двусторонняя, которая представляет собой плотное и неподвижное образование, выявляемое при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании);
• уплотнение соединительной клетчатки в области затылочных бугров;
• липомы;
✓ в подмышечной области:
• добавочная долька молочной железы (консистенция образования напоминает молочную железу, имеется связь между увеличением его размеров и болезненности с менструальным циклом);
• гидраденит (в отличие от лимфатического узла располагается более поверхностно);
• привычный вывих плечевого сустава (образование костной плотности, которое появляется при поднятии руки у пациента и исчезает при опускании).
Чаще всего за шейные лимфатические узлы принимают боковые кисты шеи. Нередко этим больным с диагностической целью ошибочно выполняется биопсия предполагаемого увеличенного лимфатического узла, в то время как удаление кисты шеи представляет собой отдельную операцию, существенно отличающуюся от биопсии. Неверное проведение такой операции приводит к рецидивам кисты.
Для правильной диагностики боковой кисты шеи имеет значение знание типичной локализации этого образования, а именно внутренняя поверхность грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне средней трети с одной стороны.
За увеличенные лимфатические узлы шеи также могут принять увеличение щитовидной железы. Это возможно в редких случаях, когда речь идет об отдельных латерально расположенных узлах щитовидной железы. Смещение этих узлов при акте глотания говорит о принадлежности их к щитовидной железе.
Важно отметить, что дифференциальный диагноз одностороннего объемного образования в области шеи требует обязательного проведения ультразвукового исследования.
Первым этапом дифференциальной диагностики является определение типа лимфаденопатии: локальная или генерализованная. Для этого необходимо ответить на вопрос: идет ли речь о процессе строго местном, либо о поражении различных групп лимфоузлов, включая селезенку. Обе эти формы могут быть обусловлены как воспалительным, так и опухолевым поражением лимфатических узлов.
В случае выявления увеличения нескольких групп лимфатических узлов важно убедиться, что лимфаденопатия действительно является генерализованной, а не обусловлена несколькими заболеваниями, например инфекцией и опухолью, что может одновременно наблюдаться у одного больного. Чаще всего такой вопрос возникает при одновременном увеличении шейных и паховых лимфатических узлов. Важно отметить, что у многих пациентов с опухолями поводом для обращения к врачу является именно инфекционное заболевание.