ЭГДС от 09.06.2022 г.: на границе нижней трети тела и антрального отдела по большой кривизне определяется полиповидное образование округлой формы, размером около 1,0 см, поверхность его гладкая, структура слизистой может соответствовать аденоматозным и гиперпластическим изменениям, выполнена биопсия № 1 – 2 фрагмента.
В теле желудка по передней стенке на всем протяжении определяется выраженная инфильтрация слизистой, складки желудка в этой области ригидны, перистальтика отсутствует, определяются участки изъязвления до 6–7 мм, дно которых выполнено фибрином, выполнена биопсия № 2 – 6 фрагментов. Слизистая желудка истончена, местами ярко гиперемирована. Привратник эластичен, луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая розовая. Слизистая постбульбарного и вертикального отделов розовая с множественными диффузно расположенными мелкими сосочками блекло-белесоватого цвета («манная крупа») – лимфангиоэктазии. Просвет двенадцатиперстной кишки без патологических изменений. БДС не визуализируется.
Заключение: Инфильтративно-язвенное образование тела желудка, с большей вероятностью, лимфома – биопсия № 2. Эпителиальная неоплазия желудка (0-Is), биопсия № 1. Неплотное смыкание кардии. Рефлюкс эзофагит не эрозивный. Смешанный гастрит. Лимфангиоэктазии двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, у больного выявлены следующие клинические синдромы:
• длительный субфебрилитет;
• полисерозит (выпот в брюшной полости, плевральных полостях);
• лимфаденопатия (медиастинальная, висцеральная (л/у брюшной полости, преимущественно, по большой и малой кривизне желудка(!), забрюшинного пространства);
• образование тела желудка (с большей вероятностью лимфома по заключению КТ и ЭГДС);
• похудение.
После получения результатов морфологического исследования планировалась консультация онколога и гематолога, однако 15.06.2022 г. пациент отказывается от дальнейшего обследования и лечения, категорически настаивает на выписке по семейным обстоятельствам.
Выписан с рекомендациями получения через 2 недели результатов морфологического исследования материалов биопсии желудка.
Клинический диагноз при выписке:
Основное заболевание: U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (Антиген (быстрый) от 08.06.2022 г. – ОБНАРУЖЕНО), легкое течение.
Фоновое заболевание: I11.9 Гипертоническая болезнь III стадия, АГ II степень, риск 4.
Осложнения основного заболевания: J12.8 Внебольничная полисегментарная двусторонняя вирусная пневмония. КТ-1 ДН-0, легкое течение.
Сопутствующие заболевания: B18.1 Хронический гепатит В, без дельта инфекции, минимальной степени активности, вне репликации, вне обострения. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Новообразование желудка.
Через несколько дней после выписки получено заключение прижизненного патологоанатомического исследования.
• Биопсия 1. В исследуемом материале фрагменты изъязвленного гиперпластического полипа слизистой оболочки желудка.
• Биопсия 2. Фрагменты изъязвленной слизистой оболочки желудка с ростом опухоли из сливающихся тубулярных структур, состоящих из атипичных клеток с ядерным полиморфизмом, видимыми ядрышками, фигурами митозов. При окраске на ПАС окрашиваются покровно-ямочный эпителий и клетки опухоли.
Заключение: Фрагменты слизистой оболочки желудка с ростом изъязвленной умеренно-дифференцированной тубулярной аденокарциномы.
По МКБ-10 С16.2 Злокачественное новообразование тела желудка.
Направлен на консультацию к онкологу.
Таким образом, этот клинический пример подтверждает, что главным для установления окончательного диагноза является гистологическое и цитологическое исследование материалов биопсии.
Часто в дифференциальной диагностике болезней, сопровождающихся увеличением лимфатических узлов, физикальные характеристики лимфатического узла могут иметь большее значение, чем локализация.
Болезненность увеличенных лимфатических узлов одной группы значительно сужает диапазон возможных заболеваний: речь может идти об остром лимфадените, указывающем на воспалительный процесс в близлежащей области.
Большие лимфатические узлы: лимфолейкоз, ЛХ, НХЛ, некоторые болезни, передающиеся половым путем и др.
Очень плотные лимфатические узлы: метастаз опухоли, иногда – туберкулезный лимфаденит.
Лимфоузел, спаянный с кожей: туберкулез, гнойный лимфаденит, актиномикоз, злокачественное новообразование при инфильтрирующем росте в окружающие ткани.
Нагноение лимфатического узла: неспецифический гнойный лимфаденит, туберкулез, актиномикоз, некоторые заболевания, передающиеся половым путем, болезнь кошачьей царапины, содоку и даже кожно-бубонная форма туляремии. Нужно учитывать, что к моменту развития лимфаденита первичный очаг уже может быть малозаметным (или на месте его остается небольшой рубец).
NB! Существенным отличием опухолевого поражения лимфатического узла от инфекционного является отсутствие местных воспалительных проявлений: отсутствуют гиперемия кожи и воспалительные изменения окружающих лимфатический узел тканей. При опухоли увеличенные лимфатические узлы плотные, иногда деревянистой плотности, малоболезненные или безболезненные. Нередко в процесс вовлекается не один, а несколько лимфатических узлов.
При проведении дифференциальной диагностики важными ориентирами является наличие дополнительных ассоциированных симптомов и синдромов, которые могут помочь клиницисту установить причину лимфаденопатии (кожные проявления (экзантемы), лихорадка, спленомегалия и/или гепатомегалия, поражения легких и плевры, суставной синдром, увеит, хориоретинит, конъюнктивит и др.).
Кожные проявления в сочетании с лимфаденопатией встречаются при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной, ВИЧ-инфекции, сифилисе, лейшманиозе, риккетсиозе, боррелиозе, туляремии и других инфекциях, а также при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, саркоидозе, лимфатических опухолях, сывороточной болезни.
Лихорадка сопровождает многие инфекции, злокачественные заболевания и системные заболевания соединительной ткани.
Лихорадка при лимфаденопатии неопухолевого генеза чаще связана с инфекцией, а при лимфопролиферативных заболеваниях, как правило, встречается в рамках трех симптомов опухолевой интоксикации, которые называются В-симптомами:
✓ лихорадка выше 38 °С не менее трех дней подряд без признаков воспаления;
✓ ночные профузные поты;
✓ потеря веса (10 % массы тела за последние 6 месяцев).
Степень повышения температуры также может помочь в диагностике ее причины. Так, повышение температуры до очень высоких цифр в сочетании с лимфаденопатией наблюдается при остром неспецифическом лимфадените, инфекционном мононуклеозе, краснухе, кори, болезни кошачьей царапины, лимфоме Ходжкина и некоторых других заболеваниях.
Часто приходится проводить дифференциальный диагноз между гематологической и инфекционной патологией, сопровождающейся лимфаденопатией, так как многообразная симптоматика этих групп заболеваний сходна. Например, между инфекционным мононуклеозом и лимфомой Ходжкина. Особенностью повышения температуры тела при ЛХ является то, что фебрильная лихорадка (38–39 °С) при этой болезни переносится больными относительно легко, но может сопровождаться потливостью и кожным зудом. Кроме этого, в отличие от инфекционного мононуклеоза, где боль в горле и ангина – характерный признак, при ЛХ отсутствуют изменения в ротоглотке и поражение вальдейерова кольца.
Важным дифференциально-диагностическим признаком при лихорадках является отсутствие эффекта от приема антибиотиков. Так, сочетание лихорадки, резистентной к антибиотикам, с лимфаденопатией бывает при инфекционном мононуклеозе, лимфатических опухолях, РА, СКВ, болезни Стилла у взрослых, ВИЧ-инфекции, туберкулезе, лейшманиозе, а также при распаде опухолей.
Выявленная у пациента спленомегалия с лимфаденопатией требуют исключения инфекционного мононуклеоза, лимфатических опухолей, острых и хронических лейкозов, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, хронического гепатита с системными проявлениями, саркоидоза, сепсиса и др.
Лимфаденопатия в сочетании с поражением легких и плевры может наблюдаться при саркоидозе, туберкулезе, раке легкого, системной красной волчанке, герпесвирусных инфекциях, лимфатических опухолях, а также при острых и хронических лейкозах.
Суставной синдром и лимфаденопатия могут быть проявлением РА, СКВ, саркоидоза, сывороточной болезни, хронического вирусного гепатита, ВИЧ-инфекции, бруцеллеза, иерсиниоза и др.
Поражение глаз (увеит, хориоретинит, конъюнктивит) и лимфаденопатия могут свидетельствовать в пользу саркоидоза, токсоплазмоза, болезни кошачьей царапины, туляремии, герпесвирусных инфекций и сифилиса.
Потеря веса наблюдается при туберкулезе, ВИЧ-инфекции и злокачественных новообразованиях.
Таким образом, имеется много факторов, которые нужно учитывать при проведении дифференциальной диагностики.
На втором этапе проводят дифференциальную диагностику причин лимфаденопатии внутри группы.
Например, при мононуклеозоподобном заболевании у взрослых при дифференциальной диагностике необходимо исключение инфекций, вызываемых герпесвирусами (ВЭБ, ЦМВ, ВГ 6-го и 7-го типов), острой ВИЧ-инфекции, а также стрептококкового тонзиллита и дебюта онкогематологического заболевания.
Необходимо помнить, что при любой диагностически сложной ситуации нужно искать распространенные и часто встречающиеся, а не редкие и экзотические болезни.