NB! Основное правило, которым следует руководствоваться в дифференциальной диагностике лимфаденопатии, состоит в том, что при этом синдроме абсолютных дифференциально-диагностических признаков нет! Важно вовремя поставить вопрос о необходимости проведения биопсии, так как доминирующие морфологические признаки ориентируют клинициста на определенные диагностические исследования.
«Красные флаги» при лимфаденопатии:
✓ шейный или паховый узел > 2 см или любой пальпируемый надключичный или подмышечный узел независимо от его размера (требуется биопсия!);
✓ лимфатический узел с отделяемым, плотный или фиксированный к окружающим тканям;
✓ В-симптомы: лихорадка, ночные поты, потеря веса 10 % за 6 месяцев;
✓ большие опухолевые массы «Bulky – disease» (опухолевые конгломераты > 6 см);
✓ СОЭ > 50 мм/ч.
Тактика ведения больного с лимфаденопатией
Единого стандарта лечения лимфаденопатии не существует, так как вид терапии зависит от окончательного диагноза, установленного после проведения обследования. Для правильной тактики ведения пациента с синдромом лимфаденопатии большое значение имеет уточнение ее причины, так как именно на устранение причины заболевания должно быть направлено лечение.
Сама по себе лимфаденопатия лечения не требует!
В литературе предлагается следующий ситуационный подход при различных видах лимфаденопатий (табл. 12).
Таблица 12
Ситуационный подход к ведению больных с лимфаденопатиями
Консервативное лечение
Консервативное лечение включает медикаментозную терапию и физиотерапевтическое лечение и проводится в случае доказанной неопухолевой природы ЛАП.
При наличии явного инфекционного очага в регионарной зоне и подозрении на гнойную инфекцию лимфатического узла в терапии лимфаденопатии используют антибактериальные препараты.
Если воспалительного очага нет, показанием к эмпирической терапии антибиотиком широкого спектра является комбинация следующих признаков:
✓ увеличение боковых шейных лимфатических узлов воспалительного характера;
✓ недавно перенесенная инфекция верхних дыхательных путей;
✓ наличие признаков острофазной реакции (повышение СОЭ, С-реактивного белка, ЛДГ, бета-2-микроглобулина).
В других ситуациях попытка лечения антибиотиками не показана.
Следует отметить, что пробное лечение глюкокортикостероидами не проводится в случае лимфаденопатии неясной этиологии, посольку на фоне лечения гормональными препаратами возможно уменьшение размеров лимфоузлов при лимфоме и лейкозе, но это только отложит постановку правильного диагноза. Кроме того, такое лечение может способствовать ухудшению течения туберкулеза.
Помимо медикаментозного лечения, при абсцедирующих лимфаденитах и аденофлегмонах в центрах амбулаторной хирургии с однодневным стационаром проводится физиотерапия. Этот метод лечения также может применяться в стадии реконвалесценции после гнойных лимфаденитов.
NB! НЕ рекомендуется применение физиотерапии при лимфаденопатии неясного генеза!
В случае ЛАП неопухолевого происхождения при локальном варианте болезни Кастлемана (доброкачественная лимфаденопатия) в стандарт лечения включено радикальное хирургическое удаление увеличенных лимфатических узлов.
При лимфаденопатии опухолевого генеза проводится хирургическое удаление лимфоузлов, основываясь на знании регионов метастазирования и уточнения состояния «сторожевых» (сигнальных) лимфоузлов.
Показания для плановой госпитализации:
1) наличие у пациента локальной лимфаденопатии при отсутствии B-симптомов и неясности диагноза после лабораторного и инструментального обследования для проведения экцизионной биопсии;
2) наличие у пациента рецидивирующей ЛАП при отсутствии B-симптомов и неясности диагноза после лабораторного и инструментального обследования для проведения повторной эксцизионной биопсии.
Показания для экстренной госпитализации:
1) наличие у пациента локальной или генерализованной ЛАП, сопровождающейся B-симптомами, с наличием остро-фазовой реакции по данным лабораторных тестов и при отсутствии установленного диагноза для проведения эксцизионной биопсии;
2) наличие у пациента локальной или генерализованной ЛАП, сопровождающейся B-сим-птомами и установленным по результатам лабораторных и инструментальных исследований диагнозом (например, СКВ, ВИЧ-инфекция, генерализованная инфекция, вызванная группой герпес-вирусов, инфекционные заболевания, включая туберкулез).
Показания к выписке пациента из стационара:
1) отсутствие осложнений после эксцизионной биопсии лимфатического узла у пациентов, госпитализированных планово до получения результатов морфологического исследования;
2) купирование ЛАП и других симптомов после проведенного лечения у пациентов госпитализированных экстренно.
Профилактика
Поскольку лимфаденопатия часто вызывается неспецифическими возбудителями, то и специфической профилактики не существует.
Рекомендуется проведение профилактических мер для устранения факторов, являющихся причиной развития лимфаденопатии:
✓ проведение профилактических прививок;
✓ ограничение контакта с животными;
✓ употребление продуктов животного происхождения после предварительной термической обработки;
✓ соблюдение эпидемических правил перед поездками в другие страны и регионы;
✓ здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек;
✓ соблюдение личной гигиены,
✓ меры, направленные на профилактику инфекций, передающихся половым путем;
✓ профилактические осмотры у стоматолога (заболевания зубов, десен и ротовой полости часто являются причиной лимфаденита).
При диагностировании неопухолевых лимфаденопатий пациентам рекомендовано диспансерное наблюдение у терапевта каждые 3, 6 месяцев (1 год после установления диагноза) и далее один раз в год. Кроме этого, рекомендовано флюорографическое обследование 1 раз в год.
В случае диагностирования опухолевых лимфаденопатий рекомендуется диспансерное наблюдение у гематолога/онколога согласно установленному диагнозу.
Послесловие
В клинической практике синдром лимфаденопатии занимает одно из ведущих мест и относится к числу самых распространенных клинических синдромов. Ранняя диагностика лимфаденопатии не представляет затруднений: достаточно увидеть и пропальпировать увеличенные лимфатические узлы. Учитывая то, что ЛАП сопровождает многие неопухолевые и опухолевые заболевания, своевременная постановка нозологического диагноза заболевания, послужившего причиной лимфаденопатии, снижает риск прогрессирования болезни. Это особенно важно в случаях опухолевой природы этого синдрома, так как часто врачом обнаруживается уже метастатическое поражение лимфоузлов у пациента, обратившегося за медицинской помощью совершенно по другой причине.
Сведения, изложенные в данной книге, позволят врачу со значительной степенью вероятности сформулировать предварительный клинический диагноз и назначить необходимое для его верификации обследование. Учитывая современные диагностические возможности, при соблюдении всех рекомендаций вероятность грамотной постановки диагноза значительно увеличивается, что также улучшает прогноз и уменьшает затраты на лечение и реабилитацию данных пациентов.
Мы надеемся, что наше руководство сможет нацелить врачей с большим вниманием отнестись к пациентам с синдромом лимфаденопатии и будет в первую очередь полезно терапевтам и врачам общей практики, а также врачам всех специальностей, ведущим амбулаторный прием.
Приложения
Приложение 1
Анатомические ориентиры пограничных зон для определения регионарных лимфатических бассейнов
Приложение 2
Критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов)
Приложение 3
Приложение 4
Приложение 5. Памятка по лимфаденопатии
Литература
1. Виноградов А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей. – М.: Медицина, 1987. – С. 475–497.
2. Демина Е. А. и др. Общие принципы диагностики лимфом. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных лимфопролиферативных заболеваний; под ред. И. В. Поддубной, В. Г. Савченко. – 2018. – С. 9–27.
3. Демина Е. А. и др. Лимфома Ходжкина. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных лимфопролиферативных заболеваний; под ред. И. В. Поддубной, В. Г. Савченко. – 2018. – С. 28–43.
4. Инфекционные болезни: учебник; под ред. проф. Н. Д. Ющука. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 691 с.
5. Инфекционные лимфаденопатии у детей: методические указания для студентов и врачей-интернов / сост. С. В. Кузнецов, О. Н. Ольховская, Т. С. Копейченко и др. – Харьков: ХНМУ, 2016. – 32 с.
6. Казанцев А. П., Зубик Т. М., Иванов К. С., Казанцев В. А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: руководство для врачей. – М.: Медицинское информационное агентство, 1999. – С. 7–33.
7. Клинические рекомендации «Лимфаденопатии». Возрастная категория: взрослые (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2018).
8. Клинические рекомендации «Лимфома Ходжкина». Возрастная категория: взрослые, дети (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2022). – 86 с.
9. Клинические рекомендации «Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)». Возрастная категория: взрослые, дети (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021).