Как же случилось, что психиатрия таким образом вступила на скользкую дорожку неубедительных гипотез? Элизабет Лукас, моя ученица, которая в настоящее время работает в Мюнхене и руководит крупным консультативным центром (она защитила диссертацию на тему «Логотерапия как теория личности»), следующим образом выразилась в докладе, прочитанном ею на заседании Австрийского медицинского общества психотерапевтов: «Психотерапия началась с почти патологического поиска возможных причин психических заболеваний. Терапевт должен был любой ценой пытаться выйти на след этих причин. Поскольку образ жизни многих пациентов в период болезни не мог подсказать возможные причины такого рода, логично было искать такие причины в прошлом пациента. Но как? Как правило, пациентам не удавалось вспомнить ничего особенного, такого, что им бы мешало. Ситуация усугублялась и из-за того, что до развития тонкой неврологической диагностики было еще очень далеко, в области психического также не удавалось рассмотреть какие-либо причины. Каким же образом психотерапевту оставалось выяснять причины психических заболеваний своего пациента, имевшие для врача решающее значение? Не оставалось ничего иного, кроме как угадывать эти причины, из-за чего в психологии начались всевозможные советы, толкования и спекуляции. Со временем все эти советы и толкования достигли критической массы, они стали вызывать растущие сомнения, пока, наконец, психотерапевтам не достало мужества признать, что они не в состоянии восстановить все причинно-следственные связи, приводящие к психическим заболеваниям. Такое бессилие привело к тому, что ракурс работы психотерапевтов стал постепенно смещаться. Что толку в причинах, если они выведены на основе спекуляций и к тому же не гарантируют излечения?»
Дадим слово еще одному практикующему специалисту. «Так, в частности, – отмечает Феликс Млчох, – аналитические методы, применяющиеся при лечении астматиков, практически не дают результата в случаях, когда врач пытается бороться с последствиями детских аномалий развития путем выявления их изначальных причин. Это самый надежный способ отвадить пациента» (3).
Следующий аспект проблематики, касающейся психосоматической медицины, затрагивает сродство между различными психосоматическими заболеваниями с одной стороны и условно приписываемыми им специфическими комплексами, конфликтами, проблемами и мечтами – с другой. Остается открытым не только вопрос о том, являются ли специфически патогенными эти внутрипсихические констелляции, но и другой вопрос: патогенны ли они в принципе? В первую очередь понадобилось установить, что столь распространенные феномены, как рассматриваемые комплексы, конфликты, проблемы и мечты, сами по себе могут быть отнюдь не патогенными. В ходе статистических изысканий мои сотрудники без труда доказали, что в произвольно подобранной серии случаев, наблюдавшихся в нашем неврологическом учреждении, присутствовало не меньше, а то и гораздо больше комплексов, конфликтов, проблем и мечтаний, чем в аналогичной произвольно подобранной серии случаев, наблюдавшихся в психиатрической клинике. Такую разницу можно объяснить тем, что в нашей выборке мы также учитывали дополнительную нагрузку болезни неврологических пациентов.
Отсутствие доказательств в пользу психогенеза
Известный американский психиатр Фритц Фрейхан опубликовал в журнале «Общая психиатрия» (Comprehensive Psychiatry) статью «Устарела ли психосоматика?» (Is psychosomatic obsolete?), в которой писал: «Множество психосоматических расстройств на самом деле выражают замаскированную эндогенную депрессию, чья во многом биолого-физиологическая этиология может быть доказана на соответствующих терапевтических успехах. Исследования взаимосвязей между жизненными событиями и возникновением болезней до сих пор не доказали, что психосоматические заболевания обладают выраженным психогенезом. Немногие имеющиеся лонгитюдные исследования указывают, что влияние жизненных событий и обстоятельств в таких случаях является незначительным» (4).
Обращаясь непосредственно к комплексам, приведу цитату из письма одной моей читательницы, живущей в Алабаме: «Единственный комплекс, от которого я страдаю, – это мысль, что у меня, наверное, должны были бы быть комплексы, а их нет. У меня было жуткое детство, но все-таки я полагаю, что весь этот ужас дал мне немало положительного» (5)[126].
Лене Сколник отмечает по этому поводу: «Уже установлено, что детство многих душевнобольных протекало под действием негативных факторов. Такие люди часто росли в распавшихся браках, в семьях, где родители ссорились друг с другом, страдали под гнетом матери, которая была властной, холодно относилась к ним либо проявляла собственнические наклонности, отец таких детей мог быть жестоким или просто негодяем. Как правило, такие доводы выдвигаются в качестве аргументации, что именно эти обстоятельства могли привести к аномалиям в развитии. Однако есть и следующий факт: многие дети, имевшие проблемы развития и рано испытавшие страдания, выросли совершенно нормальными людьми. В Институте человеческого развития при Калифорнийском университете проводилось исследование, в основе которого лежало следующее допущение: дети, воспитывавшиеся в распавшихся браках, в зрелом возрасте должны испытывать проблемы, а дети, чьи юные годы были счастливыми и успешными, должны и в зрелом возрасте жить счастливо. В двух третях случаев это предположение не подтвердилось. Травматические воздействия стресса, пережитого в детском возрасте, были явно переоценены. Однако такая зависимость не подтверждалась не только для людей, выросших в условиях стресса, но и для тех, у кого было по-настоящему розовое детство. В зрелом возрасте многие из таких "счастливых детей" оказались далеко не счастливыми, довольными, беззаботными; многие из них были просто незрелыми личностями. Это особенно ярко прослеживалось у мальчиков, которые с юных лет могли похвастаться спортивными успехами, и для девочек, которые в школе были хорошенькими и пользовались всеобщим вниманием» (6)[127].
Вправе ли мы подтверждать травматогенную этиологию якобы психосоматического заболевания при постановке диагноза по результатам проведенного лечения? По этому поводу могу сделать лишь следующее предположение: вспоминаю случай 21-летней пациентки, которая была направлена к нам по поводу задержки мочеиспускания, которую ей диагностировали как истерическое расстройство. Нас попросили подвергнуть пациентку лечению гипнозом. По предварительным наблюдениям и по основанному на анамнезе предположению врача, который ее к нам направил, в данном случае речь шла о чисто психогенном нарушении: полутора месяцами ранее у пациентки произошла дефлорация. Сама по себе дефлорация травмировала ее как психически, так и физически. Вскоре после полового акта у пациентки возникла полная неспособность к произвольному мочеиспусканию, так что ей приходилось каждый день неоднократно откачивать мочу через катетер. Неоднократные урологические осмотры были настолько же безрезультатны, как и различные варианты медикаментозного лечения (инъекции и т. д.), не принесли успеха и лечебные водные процедуры. В самом деле, назначенный гипноз привел к полному выздоровлению больной (в тот же день она смогла самостоятельно мочиться, необходимость в катетере исчезла); но нас не оставляло впечатление, что данное расстройство не похоже на чисто психогенное. Действительно, после дальнейших неоднократных урологических осмотров, на которых мы настояли, у пациентки удалось выявить органическое поражение, хотя изначально ее расстройство казалось чисто функциональным (7).
Иными словами, диагноз по результатам проведенного лечения нельзя ставить в случаях, когда заболевание имеет психосоматическую основу. Это касается не только каких-либо грез, которые актуализируются при сборе анамнеза, но и психотипа, характеризующегося явной лабильностью. Среди прочих похожих случаев могу привести пример одной пациентки, которая жаловалась на боли, но ее жалобы имели ярко выраженный истерический характер. Инъекция физиологического раствора – в данном случае я бы назвал его «психологическим раствором» – дала быстрый терапевтический успех. Правда, несмотря на это, ей был назначен рентгеновский снимок, выявивший раковые метастазы.
Иммунитет и аффективное состояние
В 1936 г. Р. Бильц выпустил книгу под названием «Психогенная ангина». Разумеется, она не психогенная; однако ангина вполне может возникать по психосоматическим причинам. Известно, что возбудитель ангины встречается повсеместно и лишь иногда оказывается патогенным. Когда это происходит, такая патогенность зависит не от вирулентности самого возбудителя, а от состояния человеческого иммунитета: иммунитет же, в свою очередь, зависит от аффективного состояния. Уже прошло несколько десятилетий с тех пор, как Хофф и Хайлиг смогли экспериментально доказать, что испытуемый пациент, которого вводят в состояние гипноза, а затем внушают радостные или тревожные аффекты, в зависимости от этих аффектов имеет в сыворотке крови, соответственно, сравнительно высокий или сравнительно низкий титр агглютинации для бацилл тифа.
В начале марта 1945 г. один мой знакомый, вместе с которым мы находились в концлагере, признался мне, что 2 февраля 1945 г. он видел странный сон. Голос, напоминавший пророческий, сказал ему, что этот человек может задавать любые вопросы – и получит на них ответ. Мой знакомый спросил у голоса, когда закончится война. Ответ был «30 марта 1945 г.». Итак, 30 марта приближалось с каждым днем, но ничто не предвещало, что пророчество «голоса» подтвердится. 29 марта мой знакомый заболел лихорадкой и стал бредить. 30 марта он потерял сознание. 31 марта он умер. Его доконал сыпной тиф. Действительно, именно 30 марта – в тот день, когда этот человек потерял сознание – война закончилась «для него». Мы не ошибемся, если предположим, что то разочарование, которое он переживал из-за реального положения дел, складывавшегося перед его глазами, настолько ослабило его иммунитет, защитные силы и сопротивляемость организма, что инфекционная болезнь, уже гнездившаяся в нем, легко его одолела (8).