Если не возникает возражения со стороны эксперта, может начаться лечение, для которого будет одобрено в зависимости от случая 25–50 часов (160 часов в психоанализе благодаря хорошей работе лоббистов). Когда часы заканчиваются, подается ходатайство на продление. Какой прогресс в лечении следует заявить для одобрения продления? Заметные успехи, иначе уже проведенное лечение бессмысленно. В то же время успехов не может быть слишком много, так как должно остаться достаточно неизлеченного для оправдания продления. Правда, не все заявления о продлении немедленно удовлетворяются, но в случае отказа терапевт подает апелляцию. Примечательно, что в конечном счете заявления о лечении почти не отклоняются. Это показывает, что подобные экспертные заключения в принципе не нужны.
Однако управление пациентами не может отказаться от этого, ему требуются документы, чтобы иметь доказательства. Трудно представить, сколько нервов и денег стоит подобная мания экспертиз – денег, которые в конечном счете платят пациенты.
Еще более примечательно, что, не принимая во внимание пациентов, просматривают по диагонали документы и выносят решение о правомочности или неправомочности психотерапии.
Кстати, следует еще раз упомянуть о другой особенности, повышающей расходы. До начала лечения пациент обязан посетить врача, который подготовит заключение для консилиума. В нем соматические причины расстройства либо исключаются, либо устраняются с помощью психотерапии. В противном случае, если кто-то обращается к врачу для лечения симптомов, существующих длительное время, такое заключение со стороны психотерапевта не требуется. Хотя давно известно, что многие психические проблемы вызывают боль в теле и другие жалобы (тяжесть в животе, головокружения и т. д.), которые врач не в состоянии изменить. Эта странность своим появлением обязана хорошей работе лоббистов и большому влиянию врачей в соответствующих органах.
Обязательная документация
Далее – управление пациентами. Наряду с выставлением диагноза и заключения доктор обязан письменно задокументировать ход лечения. Он должен постоянно вносить новую информацию, после каждого сеанса записывая, что, по какой причине и с какой целью он делал в эти 50 минут. Как и написание заключения, это является своего рода искусством. Если – абсолютно в интересах пациента – уже в заключении ставится диагноз в соответствии с определенным пунктом и параграфом, нужно подтвердить данный пункт документами. В определенном смысле это приводит к двойному учету.
Эту ситуацию мы обсуждали на семинарах по повышению квалификации. Одна участница по простоте душевной заявила, что писать можно одно, а делать другое, – не проблема. Дама, очевидно, не осознавала возможные последствия такого документирования. Так как, во‑первых, пациент имеет право знакомиться с документами, а во‑вторых, психотерапевту при возникновении споров с пациентом или с какой-либо инстанцией следует быть готовым к проверке документов контролирующими органами или экспертами.
Многим психотерапевтам, похоже, не ясно, какие обязанности и проверки ожидают их в ближайшее время, ведь психотерапия лишь с 1999 года входит в систему здравоохранения. Другая участница курса повышения квалификации несколько лет работала в частной практике, а два года назад перешла в психосоматическую клинику. Ей было что сказать о вмешательстве «сверху» в плане диагнозов, выбора средств и контроля за лечением. Клиники в целом сильнее забюрократизированы, чем частные практики. К тому же в них существует иерархия: терапевты получают указания от заведующего отделением и главного врача, которым, в свою очередь, приказывает коммерческое руководство клиники: необходимо повышать прибыль, с тех пор как после приватизации психиатрических и психотерапевтических клиник в психотерапию ворвался капитал.
Другой эффект также кажется мне чреватым последствиями. Экспертиза диагноза и обязательная документация ведут к возникновению у терапевта определенной установки и определенного взгляда на клиента. Последний из человека, страдающего от проблем или переживающего кризис смысла, превращается в того, кто что-то имеет, а именно расстройство или болезнь. Он имеет депрессию, или расщепление, или травму. У него что-то, что он носит в своей психике и чему там не место. Подобная точка зрения сужает как взгляд на пациента, так и свободу действий для индивидуального подхода к лечению; и, не желая того, проводящий экспертизу поднимается над тем, кого оценивает.
В личном окружении я замечаю, что друзья-психотерапевты все чаще используют формулировку «мои пациенты». Еще 10 лет назад практически никто не выбирал данное определение, тогда говорили «мои клиенты» или «мои люди». У меня вошло в привычку в таких случаях спрашивать: «У тебя есть пациенты?» На что на меня с удивлением смотрят. А я снова задаю вопрос: «Ты лечишь больных?» – на что следует ответ: «Да, конечно». Мой приятель психотерапевт, который недавно развелся во второй раз, разъяснил мне, как он работает с одним из своих пациентов над способностью к отношениям, для того чтобы тот смог обрести наконец «достойные отношения». Для меня подобный выбор слов и выражающаяся в них позиция свидетельствуют о влиянии более чем десятилетнего периода написания заключений.
Оцениваемый подвергается опасности получить плохое заключение; и не только для того, чтобы профинансировали его лечение, но и потому, что психотерапевт видит в нем больше пациента и меньше человека и для обеспечения своего заработка вынужден утверждать, что его клиенты больны. Данная позиция мешает равноправному сопровождению, как этого требует психотерапия.
5. Психотерапия в тисках экономии
Но требования управления пациентами не ограничиваются заключениями и документацией. Сюда все чаще добавляются экономические соображения и потребности.
Управление качеством
С тех пор как консалтинг-менеджеры при поддержке политиков стали оказывать влияние на систему здравоохранения, психотерапии вменили так называемый менеджмент качества. Он заимствован из промышленности, где используется для улучшения производственных процессов. В психотерапии его применение изначально вызывает сомнения.
В 1988 году закон о реформе в здравоохранении сделал меры по гарантии качества обязательными для всех областей медицины. Психотерапия, став в 1999-м частью медицинского обеспечения больных, также получила данную обязанность 20.
Гарантия качества предписана психотерапии не потому, что целесообразна в данной сфере, а потому, что психотерапию включили в систему здравоохранения. С этих пор удовлетворенность потребителя – постоянно называемая удовлетворенностью пациента – оценивается учеными посредством анкетирования.
Но в чем помощь пациенту-клиенту? Многие клиенты хотят всего лишь избавиться от своих симптомов, не имея ни малейшего желания, чтобы занимались их внутренним миром и образом жизни. Какой терапией они останутся довольны, какому терапевту дадут положительный отзыв, а какому отрицательный? Профессор Майо считает:
Терапевту сложно выпытывать желания, так как тогда клиент будет выискивать более удобного поставщика услуг. Но такой терапевт уже не лечит21.
Врачам, говорящим пациентам правду и призывающим их, например, бросить курить, если те хотят излечиться от астмы, скорее всего, придется нелегко, и их заменят. Как живется психотерапевтам, не желающим оказывать услуги и исполнять желания? Предсказуемо, что психотерапевты вынужденно по результатам опроса клиентов постепенно будут приспосабливаться к желаниям своих пациентов, как давно поступают врачи для сохранения своих практик и обеспечения доходов.
В медицине в настоящее время происходит глобальная смена основополагающего принципа, действующая как разрушительный процесс. Для трансформации медицины в отрасль промышленности, ориентированную на прибыль, требуются вспомогательные средства. Введение МКБ явилось первым серьезным переломом…
Теперь менеджмент качества катится по больницам и частным практикам, хотя по сути это метод из автомобильной промышленности для контроля и оптимизации технологического процесса. Под давлением приходится участвовать в программах управления болезнями и уговаривать пациентов записываться на такие программы22.
Контроль эффективности
Цитата ниже из анонса конгресса по поведенческой терапии. Наверняка не случайно данный конгресс проходил под девизом «Психотерапия и смысл».
С каждым новым реформирующим законом в германском здравоохранении – в том числе и в области психотерапии – воздух становится все разреженней. Ресурсы ценны и будят алчность. Конфликты все больше разрешаются за счет тех, кто хуже отстаивает свои интересы. Общественные дискуссии о смысле и цели услуг в области здравоохранения набирают обороты. Только кажущееся (экономически) целесообразным деятели от здравоохранения считают заслуживающим продвижения. Тем временем в политике здравоохранения первым стал вопрос о расходах, а не о смысле23.
В этой цитате отмечены некоторые ошибки «психотерапии». Дышать все труднее, пробуждается жадность, в конфликтах добиваются успеха мощные группировки, экономика определяет ход процессов, расходы стоят на первом плане, и все реже речь идет о смысле принимаемых мер. Психотерапия, которой все больше правит экономика, вынуждена доказывать свою эффективность.
Но что является эффектным психотерапевтическим средством и как измерить успехи в психотерапевтическом лечении? Даже во многих областях медицины нельзя это точно определить, сомнения множатся из-за уловок врачей и фармацевтической промышленности. Холестериноснижающая и гормонозаместительная терапия, аппаратная медицина, сотни тысяч ненужных операций и т. д. дают повод к критике. Требуемый контроль эффективности не справляется, и возникают ненужные расходы, исчисляемые миллиардами.