В психотерапии измерение успеха сталкивается с еще большими трудностями, чем в медицине. Нельзя же после терапии разрезать голову и заглянуть в психику, все ли там правильно. Поэтому возрастает роль университетских исследований по обеспечению качества. Они должны представить необходимые доказательства действенности метода или подхода. Но гарантия, вытекающая из научных работ на тему психотерапии, обманчива. В научном плане поддерживается не лучшая форма лечения, а та, которая предъявит наибольшее количество положительных исследовательских подтверждений, потому что имеет эффективное лобби в исследовательских институтах:
Самая объемная исследовательская работа происходила при применении поведенческой терапии, которая тем самым приобрела славу «психотерапии номер один» для тревожных расстройств 24.
Между тем поведенческая терапия вновь утратила свою преувеличенно хорошую славу в отношении тревожных расстройств. Практика показала, что простого переучивания, которому отдает предпочтение поведенческая терапия, явно не достаточно и что внутренняя конфронтация со страхами часто более действенная. Такое обращение с внутренними конфликтами не относится к сильным сторонам поведенческой терапии, поэтому она ни в коем случае не является номером один в лечении всех психических расстройств.
Наука в любом случае пытается создать видимость доказуемости успеха психотерапии. Это недостижимо даже для операций на спинах и коленях, а тем более в психотерапии. Если клиент вроде бы освободился от какого-то симптома, то позднее у него вполне может проявиться замещение симптомов. Страх исчезнет, но его заменят навязчивые поступки или что-то другое. Кроме того, невозможно утверждать, что улучшение психического состояния действительно объясняется психотерапией. Терапия длится долгое время, в течение которого клиент имеет контакты со многими людьми и приобретает опыт вне терапевтического кабинета. Он может влюбиться, получить наследство, вопреки ожиданиям воспринять развод как освобождение или найти новых друзей. Никто не в состоянии доказать, что ему в конечном счете помогло – терапия или жизненные обстоятельства. Ученым в принципе ничего иного не остается, как доверять высказываниям клиентов, сообщающих, помогла им терапия или нет. Так что можно сразу передать контроль клиентам, смело отказавшись от научной казуистики субъективных впечатлений.
Контроль эффективности в психотерапевтической области крайне проблематичен. Трудности связаны с неясным характером материи. Психотерапия большей частью покоится на отношениях между терапевтом и клиентом. Можно ли измерить качество человеческих отношений? Возможно ли утверждать, исчез симптом надолго или скоро он снова появится? Стоит ли верить словам клиентов? Кто лучше может судить, помогла ли психотерапия: так называемый пациент или ученый? Удастся ли превратить субъективные впечатления и описания терапевтов и пациентов в объективные, поддающиеся проверке высказывания?
По крайней мере, можно создать впечатление подобной объективности, оказав тем самым услугу управлению пациентами. Как только красиво переплетенные исследования по контролю оказываются в ящиках столов политиков от здравоохранения, все их проблемы решены. К тому же подобные исследования можно хорошо использовать для исключения терапевтических методов или ограничения возможностей терапии, если того требует политическая или экономическая ситуация.
Схематизированная психотерапия
Для повышения эффективности психотерапевтического лечения, то есть ограничения расходов, в последние годы усиленно работают над тем, чтобы поместить способы лечения, выбор которых был до сих пор предоставлен терапевтам, в заданные схемы. Для этого разрабатываются протоколы лечения, инструкции и схематизированные подходы, которых должны придерживаться психотерапевты.
Из-за диктата рынка процессы во всех областях лечебных профессий все больше понимаются так, как это бывает в промышленности, а именно как производственные процессы, ход которых следует оптимизировать с точки зрения рентабельности. […] Результатом, по аналогии с промышленностью, является модуляризация и стандартизация 25.
Следует понимать инструкции как своего рода руководство к действию – как поступать в случае определенного диагноза.
В медицине подобные схемы, возможно, имеют смысл. Так, известно, что ежегодно из-за диабета теряют зрение 2000 человек, потому что врачи недостаточно знакомы с современными методами и лечат не в соответствии с новейшими достижениями науки, а по собственному разумению и привычке. Для ликвидации подобных недочетов в медицине разработаны многочисленные протоколы лечения, которые, возможно, пойдут на благо пациентам. Однако и в сфере медицины директивы бывают коварными. Например, простое изменение соответствующими инстанциями предельных показаний в протоколах лечения диабета сразу повышает число пациентов. Этот «фокус» известен и по лечению холестерина, где из-за произвольного установления уровня якобы здорового холестеринового зеркала появились миллионы дополнительных пациентов. Врач, не желающий заниматься легальным обманом, должен обосновать, почему он не следует директивам и, к примеру, не выписывает лекарства. Но как же ему бороться с вроде бы научно обоснованными предельными величинами?
Как поступает психотерапевт с инструкциями в отношении лечения? В конце концов, психотерапия не медицина. Диагноз, как говорилось выше, ничего не говорит о «причине» психического расстройства, о его динамике и о пути, по которому пойдет лечение. Параграф с диагнозом, согласно которому кто-то «имеет» то, что «имеют» тысячи других, лишь вводит в заблуждение, что их можно лечить одинаковым способом. В действительности психотерапевтическая терапия ни в коем случае не идет по прямой, а выбирает пути, столь же индивидуальные, как и жизненные истории пациентов. Специалист по поведенческой психотерапии профессор Ивер Ханд замечает по этому поводу:
Психические расстройства все больше следует лечить в тесной связи с руководствами по специфицированным расстройствам. Типичное в начале поведенческой терапии обучение, в том числе через «моделирование» – то есть демонстрацию вмешательств обучающим (супервизором) с учетом «натуры» терапевта, а также пациента, – похоже, практически едва ли возможно. Как «основанные на учете» интервенции переносить в коммуникацию между терапевтом и пациентом, почему, что и когда делать или не делать, возможно изучить в инструкциях, ролевых играх и на семинарах лишь в ограниченном виде.
Подход к специфицированным расстройствам, основанный на инструкции, имеет преимущества. […] Его косное применение вне комплексного, ориентированного на индивидуума формирования гипотез и вытекающая отсюда оценка медицинских показаний с иерархическим терапевтическим планированием может свести поведенческую терапию к «уровню начальной школы»26.
Под начальной школой подразумевается, что будущий терапевт просто выучит инструкции наизусть, а затем вообразит себе, что разбирается в лечении психических расстройств. На деле в лечении по инструкции, то есть мануализированном, кроется более чем спорная попытка упрощения. В обучении психотерапевтов данное упрощение сказывается в том, что практическое обучение уступает место теории.
Между тем государственные выпускные экзамены для психологов-психотерапевтов столь нагружены теорией, что в образовательных учреждениях должны исходя из этого строить всю программу обучения 27.
Прямо говоря, так как на государственных экзаменах преимущественно важны знания, образовательным институтам приходится уделять внимание теории, пренебрегая практикой, в которой проявляются ограничения мануализированного подхода.
Схематичный подход игнорирует исходный факт, что в психотерапии всегда участвуют два индивидуума. Психотерапия происходит на основе человеческой коммуникации и ни в коем случае не является результатом умело разработанного плана или интервенции. Врачу, удаляющему аппендицит, не надо общаться с пациентом, он не устанавливает с ним отношения, а по плану оперирует то место, которое его помощники оставили открытым на зеленом операционном столе. Психотерапевт с клиентом, напротив, не следуют плану, а создают специфическую систему взаимных реакций друг на друга.
Лечение (терапевтическое) следует понимать как результат встречи, неверно видеть в нем итог некоей процедуры 28.
Описанный эксперимент Розенхана показывает, как терапевты участвуют в коммуникации, насколько их вмешательства зависят от их позиции и предрассудков. То, что мнимые пациенты вели дневник, было расценено как «патологическая тяга к письму». Можно представить себе сопротивление пациента, столкнувшегося явно или скрыто с подобными оценками.
Важна не техника, а люди. Психотерапевтические клиники систематически игнорируют данный вывод. Находящийся в них на лечении не может сам выбрать себе доктора, а должен принять врача, предоставленного ему в соответствии со служебным расписанием клиники. Если доктор не справляется с клиентом, то вменит ему и другие проблемы, например недостаточную готовность к «сотрудничеству» или даже «недостаточное признание болезни». Если лечащий терапевт уходит в отпуск, то пациента передают другому специалисту, полностью игнорируя тот факт, что решающим для лечебного успеха являются отношения между клиентом и терапевтом.
Психотерапия не техника. Скорее ее можно сравнить с искусством. Художник тоже, разумеется, должен владеть своим ремеслом, но без вдохновения он лишь ремесленник, а не художник. Без личностной коммуникации и правильного отношения психотерапия всего лишь техника. То, что технический подход неэффективен в вопросах жизни, сложных ситуациях, в случае экзистенциального кризиса, демонстрирует спад нейролингвистического программирования (НЛП). Метод нейролингвистического программирования пытался осуществлять лечение и решение проблем, в том числе используя 6-шаговое и 12-шаговое программирование, так называемый «рефрейминг». Ниже – одна из программ: