остическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM), американском аналоге МКБ, имеется пункт «Расстройство регулирования настроения». Когда новая техника продвинется дальше, глубинная стимуляция мозга заменит некоторые лекарственные препараты. Представьте себе: на соответствующие области мозга будут воздействовать не проводом, а индукцией и лазером – надел себе колпак и программируешь на смартфоне настроения дня. Вот желанная психическая самомодуляция. Хочется счастья – нажимаешь кнопку.
Бонусы для врачей, цели по рентабельности и минимизация расходов
В предыдущих разделах показано, что контролируемая государством психотерапия все больше оказывается в тисках экономии. В ней распространяется господствующая в других областях жизни вера в экономическую целесообразность. Приватизация больших областей здравоохранения дополнительно усиливает рыночные механизмы. Психика становится полем деятельности для бизнеса со всеми вытекающими последствиями.
В больницах между тем расходы оплачиваются паушально по так называемым группам сходного диагноза. Тем самым человек еще больше отходит на задний план, а на первый выступает болезнь. Хирург описывает последствия:
«С введением “групп сходного диагноза” (desease related groups, DRG) в больницах… врут и вводят в заблуждение без зазрения совести, дабы приписать еще какую-нибудь болезнь. В крупной франкфуртской больнице пять врачей, имеющих право практиковать, целыми днями занимаются не чем иным, как оптимизацией кодировки “групп сходного диагноза” и противостоянием более многочисленной группе врачей, также имеющих право на практику, из медицинской службы страхования больных… Протоколы, МКБ, управление болезнями и “группы сходного диагноза” – составные части разрушения медицины человека… все эти элементы находятся в руках… политиков. Их цель – утвердить в здравоохранении рынок и конъюнктуру, приватизацию и ориентированность на прибыль»32.
Приватизация больниц приводит ко все более абсурдным результатам. Например, принято заключать с ведущими врачами бонусные и целевые соглашения. Подобное целевое соглашение предусматривает, например, повышение в следующем году на 8 % числа операций на коленях. Словно по мановению Божьему, в будущем году большему числу пациентов в соответствии с диагнозом понадобится подобная операция. Все делается для выполнения ожиданий управляющих больницами по рентабельности в 10 или 15 % прибыли. В журнале Zeit врач описывает логику событий:
Стратегия рентабельности начинается с диагноза при приеме пациента. Диагноз является основополагающим для последующей калькуляции расходов. Так как тяжелые заболевания приносят больше денег, существует тенденция ставить чуть более прибыльные диагнозы… Не только тяжелые болезни выглядят привлекательно в экономическом смысле. Особо рентабельны плановые рутинные операции, которыми можно оптимально нагрузить структуры и персонал33.
Если врачи, которые часто проводят дорогое лечение, получают выплачиваемые клиниками надбавки к жалованью, то у пациентов повышается риск ненужных операций.
Лишь наивный человек может думать, что в приватизированных психотерапевтических больницах обходятся без рентабельности и бонусных договоров. Заведующая отделением одной из психотерапевтических клиник сообщает, что порой для оправдания в больничной кассе длительного пребывания пациента в клинике ему ставятся более тяжелые диагнозы, чем необходимо.
Экономия влияет в психотерапии не только на практику выставления диагнозов, а также на вид и ход лечения. Профессор Ивер Ханд описывает, как соответствующие предписания могут повлиять на поведенческую терапию:
Из-за директив в психотерапии поведенческую терапию – как и психотерапию, основанную на психологии подсознательного, – «втискивают» в корсет еженедельных 50-минутных сеансов. В годы основания поведенческой терапии обычным методом при неврозах страха и обсессивно-компульсивных расстройствах с целью быстрого достижения серьезных результатов являлись терапевтические сеансы несколько раз в неделю, длившиеся часами или целыми днями вне кабинета врача. Временной корсет директив с годами затруднил получение максимальных успехов с помощью поведенческой терапии при таких расстройствах. Теперь разрешается снова проводить 15–20 сеансов блоками по два часа. К сожалению, (слишком) многие специалисты поведенческой терапии привыкли осуществлять поведенческую терапию во время бесед в кабинете34.
Другое правило по сдерживанию расходов привело к тому, что наиболее срочно нуждающимся в терапии трудно получать амбулаторное лечение. Людям с тяжелыми психическими расстройствами часто не удается придерживаться временных правил терапии. Они пропускают назначенный прием. Терапевт несет убытки, так как пропущенный прием ему не оплачивается. Следовательно, психотерапевты, находящиеся внизу врачебной шкалы доходов, неохотно берутся за таких пациентов. Именно те, кому особо необходимо лечение, оказываются перед закрытыми дверьми. Спасибо бюрократии.
Общее направление, в котором под давлением регулирования, минимизации расходов и повышения рентабельности развивается психотерапия, разрешенная государством, очевидно: свобода при выборе лечения уменьшается, количество предписаний – увеличивается, имея научное обоснование, поддержку фармацевтического лобби в определенных областях, защиту в будущем в интересах своей монополии единственного легального метода лечения. Это направление ведет к забюрократизированному и в конечном счете усредненному лечению психических проблем. Разнообразие методов в такой урегулированной сфере едва ли возможно, и каждая попытка ввести новый метод потребует годы и десятилетия борьбы против инстанций и заинтересованных лиц. Какой метод останется в психотерапии, больше зависит не от его качества, а от его позиции на рынке. Вот слова профессора Ивера Ханда:
Как в будущем станет развиваться поведенческая терапия, зависит, с одной стороны, от того, насколько действительно инновационными являются новые исследования – и, к сожалению, также очень сильно от успеха маркетинга более или менее новых методов/техник или искусно переименованных традиционных подходов к лечению. Тут большое влияние имеют профессиональные и методические сообщества, а также образовательные институты, столь многочисленные в последнее время. Продолжится спор о том, какие критерии являются решающими. Сложно предсказать, кто победит. Добавим к этому псевдорелигиозные и псевдофилософские тенденции нашего времени, которым с удовольствием «служат» в надежде (не без оснований) быстрее добраться до «потребителя». Тут «научность» и «доказательность» сродни процессу формирования мнений в политике35.
Господство параграфов, бюрократов, техники, схем и экономии, похоже, ведет к упадку психотерапии. Во всяком случае, к закату психотерапии, служащей исконной задаче – обращению с неясными вещами. Именитые профессора указывают на опасность, которая все явственнее вырисовывается перед психотерапией:
Им [психотерапевтам] разрешается изображать себя компетентными в овладении психическими неясностями. И было бы некомпетентно требовать кодифицированного заключения. Это было бы гротескно ошибочно. А применительно к основополагающей компетенции психотерапии – суицидально 36.
В эпоху, когда исчезает понятие межличностного взаимодействия в лечении, возникает угроза основам психотерапии 37.
Если теперешнее развитие продолжится, то из психотерапевтов, которые, находясь в прямом контакте с человеком, занимаются жизненными кризисами и темами бытия, получатся техники по ремонту психики, клепальщики душ. Есть и другие угрожающие последствия. Чем больше психотерапия отрекается от своей изначальной компетенции, тем активнее эзотерики и новые душеведы займутся неясным, неопределенным и непостижимым в человеческой жизни.
Управление пациентами, бюрократизация, схематизация и экономизация навязываются психотерапии извне. Но это лишь одна сторона проблемного развития. Вторая возникает из самой психотерапии.
Монополия на лечение и превращение психотерапии в место для бизнеса соблазняют психотерапию к распространению своего влияния на все общество. Она следует рыночному закону экспансии, вторгается в серую зону совершенно нормальных психических проблем и объявляет себя ответственной за всеобщие вопросы жизни. Но для подобного завоевания рынка ей необходимо объявить больными бо́льшую часть населения.
Завоевание серой зоны – важная тема, на которой я хотел бы остановиться.
6. Завоевание серой зоны – как люди становятся больными
Тезис, который сейчас надо обосновать, гласит: психотерапия объявляет больными широкие слои населения, придавая обычным психическим нарушениям статус болезни.
Для разъяснения нашего высказывания напомним, почему возникла эта тенденция. В XX веке чрезвычайно увеличилась потребность в решении индивидуальных проблем – это было связано с жизнью в непрерывно усложнявшемся обществе и включением психики в многообразные связи. На открытом рынке расцвели различные психотерапевтические методы и виды терапии. Так как экономический ущерб от психических расстройств возрастал, государство взялось за психотерапию и включило ее как директивную терапию в официальную систему здравоохранения.
С тех пор закон о психотерапии образует основу психотерапевтического лечения. Этот закон однозначно определяет, что является психотерапией, а именно: «Деятельность по установлению, лечению или уменьшению расстройств, имеющих уровень болезни, которым показано лечение психотерапией».
Отсюда однозначное правило: желающий получить психотерапию должен считаться психически больным.