их состоянии виновны генетические или психоорганические факторы. Такие люди находятся в черной зоне, и директивная терапия, если она должна применяться, то в первую очередь в отношении таких пациентов.
Но сколь многие из посещающих в настоящее время психотерапевтическую практику действительно страдают тяжелыми расстройствами? Большинство наверняка нет. То же самое относится и к психосоматическим клиникам, куда, как мне сказала одна заведующая, поступают люди, «которые из-за абсолютно нормальных проблем на рабочем месте или в отношениях попали в кризисную ситуацию». Аналогично с амбулаторным лечением, там практически не встретишь тяжелых случаев: тяжелые пациенты находятся в психиатрических учреждениях и на психосоциальном уходе.
Большинство пациентов находятся в серой зоне бессмысленно поставленных диагнозов, между нормой и болезнью, в зоне расстройств, проблем, конфликтов, жизненных кризисов. Эти состояния не имеют ничего общего с психическими заболеваниями, даже если их симптомы похожи.
Каждый человек располагает определенным опытом маниакального, депрессивного, нарциссического, истерического, тревожного состояния или разлада с самим собой. Каждый слышит внутренние голоса, имеет страхи и опасения. Эти состояния отличаются от болезненного переживания лишь размером и интенсивностью. Соответственно, можно легко поставить психиатрический диагноз почти каждому человеку, что и происходит во все большем масштабе.
Из-за закона о психотерапии и оплаты расходов в системе произошла серьезная ошибка. Ошибка состоит не в том, что психотерапевты стали заниматься психическими проблемами, это они делали и до закона. Проблема в том, что их вынудили работать как врачи и рассматривать проблемы как болезни. Иными словами, для обычных психических проблем они раздают диагнозы, пишут заключения, создают научные теории и составляют планы лечения.
В таких условиях интерес и одновременно рецепт работы психотерапии звучит просто: сделай из серого черное. Безумное принуждение к диагнозу словно раздельная стирка черного или белого. Или здоров, или болен, третьего не дано.
Психотерапия поощряет столь пагубное развитие. В этом смысле дело с ней обстоит так же, как и с другими общественными сферами или подсистемами. Однажды утвердившись, подобная система в первую очередь заинтересована в собственном выживании и расширении. Логично, что психотерапия работает над своей незаменимостью и достигает в этом отношении больших успехов.
Отдельные голоса, например психиатра из США Аллена Фрэнсиса, предостерегают от такого развития. Фрэнсис в связи с новым изданием Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM) считает, что оно «подстегнет уже имеющуюся инфляцию диагнозов и ухудшит ситуацию с чрезмерным потреблением детьми неуместных и потенциально опасных медикаментов»44. Он предупреждает о том, что данное издание может создать десятки новых, но ложных пациентов.
Самая большая страховая медицинская организация Германии – больничная касса техников – сообщает, что пять лет назад 20 000 застрахованных в ней детей получали таблетки против синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), сейчас – 29 000, прирост почти на 50 %. К тому же все больше подростков принимают антидепрессанты. Если в 1990 году в Германии принимали 251 миллион ежедневных доз антидепрессантов, то в 2009-м – уже 1,174 миллиарда. Рост почти в пять раз.
Однако большое число детей на лечении не является подтверждением того, что они больны, а лишь доказывает эффективность диагностических усилий. Детский невролог Хельмут Хольман полагает, что дети «из-за мелочей» подвергаются «интенсивной диагностике» и затем «у них обнаруживается патология»45. Без преувеличения можно заявить, что людей закармливают психофармацевтическими средствами, приучая к ним с детства.
Легко распределить людей по классам диагнозов, так как у психотерапии наготове диагноз для любого неприятного состояния. Например, общий диагностический критерий для сексуальной дисфункции (МКБ-10, рубрика F52): «Человек не в состоянии устроить свои сексуальные отношения так, как хотел бы». А кто в состоянии организовать сексуальные отношения в соответствии со своими желаниями? Миллионы пар не могут сделать этого или могут лишь отчасти 46. Кто не может сам оплатить сопровождение через сложные жизненные фазы, готов получить соответствующий диагноз. В определенном отношении клиенты тоже заодно.
В расширении серой зоны участвуют и клиники. Заведующая отделением одной психотерапевтической клиники, пожелавшая остаться анонимной, рассказала мне о своих рабочих буднях:
Руководство каждый день проверяет, все ли кровати заняты. Это не проблема, у нас и так есть лист ожидания. Людям не надо отправляться на амбулаторное лечение, они могут сразу обратиться к нам в клинику. Мы ставим им диагноз, позволяющий нам принимать людей. По-настоящему сложные случаи уже не к нам, а чаще всего в психиатрию, там их сначала стабилизируют медикаментами. Мы, собственно говоря, имеем дело только с людьми, у которых большие проблемы на работе, в отношениях или с собой. Обычно они остаются у нас на восемь недель. Если кто-либо хочет остаться дольше, мы усиливаем ему диагноз. На прошлой неделе я поставила одному пациенту расстройство личности, хотя у него не было ничего подобного. Конечно, это не совсем правильно, но так сэкономишь нервы с Медицинской службой. Требуется оправдание, чтобы страховая оплатила пребывание на две недели дольше.
О том, как расширение серой зоны выглядит снаружи, вы можете прочитать во вставке ниже. Руководитель церковной консультативной службы сообщает о своем опыте при столкновении с данной системой.
В нашей евангелической психологической консультации мы ежегодно принимаем тысячи людей, страдающих не только от недостаточной, но и не клиентоориентированной психотерапевтической помощи в нашей стране. Особенно из-за того, что они не могут быстро получить место в лечебной программе. Но я думаю, что это еще не все: модель психотерапевтических действий, преимущественно определяемая традиционной медициной, требует диагноза, приписывания статуса больного и, как следствие, для многих клиентов – потребительский менталитет, зависимость от врачей, инструктируемых производителями психофармацевтических средств, а также тенденциозная задача ответственного обращения с собственной персоной. При этом я имею в виду не психически больных, людей с экстремальными расстройствами личности и не психически травмированных людей, а прежде всего огромное число тех, кто свои душевные жизненные страдания, воспринимаемые как «в сущности нормальные» и относящиеся к жизни, не хочет, да и не должен, подгонять под определение «психическая болезнь», но у кого из-за структуры медицинского обслуживания и проблемы расходов практически не остается выбора, кроме как обратиться в аккредитованное психотерапевтическое учреждение.
В евангелических консультациях мы пытаемся всем, кто нашел к нам путь, после того как они в течение допустимого срока не получили доступ к психотерапии или если их посчитали негодными для психотерапии, с помощью профессионального выстраивания поддерживающих отношений предложить в качестве профилактики то, что поможет им, не становясь больными, справиться с жизнью, которая предъявила к ним непосильные требования. При этом мы работаем со многими вариантами действенных методов, ориентированных на ресурсы, которые близки не традиционной психотерапии, а жизни, например из системного направления, ориентированной на действие психодрамы, клиент-центрированной психотерапии или гештальт-терапии, а также телесно ориентированных методов и методов на внимание. Кроме того, для нас в церковной среде речь идет о жизни в целом, вопросах смысла бытия, о личном внутреннем расположении духа и связанных с этим вопросах, на которые нет ответа в формализированных учебниках законодательно урегулированной психотерапии. Так, в нашей консультативной деятельности мы часто встречаем людей («пациентов»), безмерно разочарованных психотерапией обязательного страхования, которых правда «лечили», но им мучительно недоставало осмысленного человеческого отношения, эмпатии и интереса к их личным потребностям и требованиям.
Эти слова руководителя психологической консультации в Ганновере подтверждают, что психотерапия завоевывает серую зону жизни, укладывая сложные психические ситуации в формулы и придавая им статус болезни. Большинству клиентов – речь об «огромном числе тех, кто свои душевные жизненные страдания, воспринимаемые как “в сущности нормальные” и относящиеся к жизни, не хочет подгонять под определение “психическая болезнь”» – быстрее и лучше помогла бы консультация с использованием различных методов, но именно этого в их распоряжении не имеется.
Есть относительно простое решение данной проблемы. Государство могло бы ввести понятие неопределенного психического расстройства, дав ему литеру Х. Так как она включает в себя не болезни, а расстройства, можно было бы отказаться от диагнозов, заключений и планов лечения и снова использовать методы, отклоненные законом о психотерапевтах. То есть методы, которые обходятся без исследования причин и дорогостоящих теорий, потому что занимаются неясными вещами. Но, похоже, такое решение невозможно, так как тогда, вероятно, расходы выйдут из-под контроля. Кроме того, лоббирующие структуры, прежде всего фармацевтическая промышленность и профессиональные объединения, будут оказывать решительное сопротивление расшатыванию практики постановки диагнозов.
Основная ошибка системы состоит в обращении с психотерапией как с медициной, подчинении ее правилам здравоохранения, в котором доминируют врачи, и в полной передаче ее в руки заинтересованных организаций. Эта ошибка имеет последствия не только для клиентов, которых без разбору признают больными, но и для самой психотерапии.