Последняя глава VIII посвящена альтернативному развитию. Чем могла бы заняться психотерапия, освободившись от описанного давления и полностью посвятив себя основной задаче – сопровождению личности/человека? Что останется у подобной психотерапии? Очень многое. Сложные и непредсказуемые условия, в которых мы сегодня живем, вынуждают сосредоточиться на самом главном. Психотерапия должна сконцентрироваться исключительно на проблеме, которая заботит индивидуума в данной жизненной ситуации и которую он хочет решить для себя. Уже давно речь не идет о том, чтобы быть «цельным человеком», «зрелой личностью» или развивать «правильный стиль отношений». Речь не идет и о том, чтобы стать психически здоровым, так как никто не может определить, что это. Сегодня индивидууму важно сделать следующий шаг – шаг, который ему удастся совершить на тяжелом отрезке жизненного пути не в одиночку, а при поддержке сопровождающего. Но даже психотерапевт не знает, куда этот шаг приведет пациента.
Психотерапия, нацеленная конкретно на проблему, возможна, так как психические расстройства в большинстве случаев вызваны конфликтами, которые человек имеет сам с собой или с другими людьми. Преодоление таких конфликтов требует терапевтического обращения с идентичностями и ведет к ошеломляющему для большинства людей осознанию того, что любая проблема содержит решение в себе самой.
Психотерапия, ориентированная на конфликт, не использует метод, нацеленный на недостатки, а обращается к решениям, над которыми клиент уже работает. Клиент знает, чего он хочет, и, следовательно, надо обнаружить и исследовать неосознанно намеченные им решения. Для этого необходимы открытость, любопытство, гибкость и прежде всего скромность. Скромность, которая проявляется, когда считаешь себя не всезнающим лекарем, а спутником и исследователем психических процессов.
Переломным моментом процессов в психическом лабиринте является идентичность, точнее самопрезентация индивидуума, неполнота которой оказывается источником психических проблем. Разбор тем, относящихся к идентичности (самопрезентация, личность как социальный конструкт и множественная личность) порождает мысль, что психотерапии стоит меньше заниматься вопросом «Что делать?», а обратиться к психическим субсистемам или идентичностям. Тогда станет важным, кем сейчас является человек или кем он хочет быть.
Данная позиция открывает широкий спектр возможных решений, которые никоим образом не должны быть психотерапевтического свойства, на чем я остановлюсь в заключении.
В конце вступления хотел бы подчеркнуть, что отнюдь не собираюсь осуждать психотерапию в целом. Часто психотерапевты выполняют достойную и необходимую работу. Я хотел бы покритиковать сомнительные тенденции, оказавшиеся результатом огосударствления психотерапии, отчего страдают не только клиенты, но и сами психотерапевты. С другой стороны, мне важно напомнить психотерапии о ее первоначальной задаче и о сохранении ее человеческого лица.
Обзор заинтересованных групп, определяющих психотерапию
Еще несколько десятилетий назад психотерапия пользовалась вниманием только в определенных общественных слоях. Со временем она превратилась в экономически важную сферу, в которой вращаются миллиардные суммы. До 1999 года психотерапия преимущественно существовала на свободном рынке, практически не затронутая государственным регулированием. Напротив, сейчас она, находясь под государственным надзором, является лакомым куском.
Тот, кто сегодня вступает на поле психотерапии, сталкивается не только с пациентами и врачами, а прежде всего с группами, имеющими к ней определенный интерес.
• Это политика. Политики реагируют на растущее значение психотерапии и заботятся о ее законодательном регулировании. Интерес данной группы состоит в том, чтобы исключить тему психотерапии из общественной дискуссии. Своими действиями они должны убедить избирателя: «В отношении твоего психического здоровья все улажено наилучшим образом». Политики в силу ситуации (переизбрание) заинтересованы не столько в действительной эффективности психотерапии, сколько в видимости подобной эффективности.
• Больничные кассы медицинского страхования. Их задача – собирать и распределять деньги, участвовать в обеспечении качества лечения и заботиться о достаточных возможностях для лечения. При сокращении денежных поступлений больничные кассы прежде всего заинтересованы в поддержании расходов психотерапии на минимальном уровне, а числа застрахованных – на максимальном.
• Профессиональные объединения психологов и врачей. Внешне они держатся вместе, чтобы повысить уважение к психотерапии и ее долю в расходах здравоохранения, но внутри них идет беспощадная борьба за власть и влияние, а также расширение возможностей заработка.
• Ассоциация врачей, аккредитованных при больничных кассах, вместе с профессиональным объединением палаты психотерапевтов. Данные институции контролируют разрешение на работу и повышение квалификации, их функционеры довольны до тех пор, пока профессиональные интересы остаются в их руках.
• Психологи-психотерапевты и врачи-психотерапевты. Допуск к государственной системе здравоохранения гарантирует им постоянный доход, так как благодаря планированию количества психотерапевтов и ограничению на выдачу лицензий они избавлены от конкуренции на рынке. В первую очередь их интересует собственное стабильное положение.
• Клиники, многие из которых уже приватизированы, нацелены на максимально высокую прибыль. Для них пациент в первую очередь торговая надбавка.
• Аккредитованные учебные институты, намеренные во что бы то ни стало внедрить – в обход других – свой метод, дабы удержаться на рынке.
• Наука, открывшая психотерапию как область исследования и пытающая благодаря собственным изысканиям стать незаменимой для здравоохранения. Она помогает политиками, страховым организациям, промышленности и другим действующим лицам и поставляет соответствующие факты для оправдания директивной терапии.
• Фармацевтическая промышленность, которая ради прибыли мечтает лечить медикаментами любое нарушение – от депрессии до сексуального расстройства.
• И пациент. Он в самом конце, во всяком случае в плане его влияния на систему психотерапии; (в принципе) он один противостоит системе и практически не имеет права голоса.
Действия различных заинтересованных групп коренным образом изменили психотерапию. Она прочно вошла в финансируемую обществом систему здравоохранения, за что платит высокую цену. Психотерапия, как выразился профессор, доктор Джованни Майо 1, все больше и больше выстраивается согласно экономическим законам рынка, то есть ее действия воспринимаются не как лечебные, а как производственные процессы.
Такое развитие представляет угрозу для психотерапии. С одной стороны, психотерапия подвергается опасности со стороны законов, предписаний и заинтересованных групп, то есть извне. С другой – угроза таится и внутри. Ведь после включения психотерапии в государственное здравоохранение она не состоянии и дальше выполнять в обществе свою изначальную миссию.
1. Для чего нужна психотерапия?
Так в чем же состоит изначальная задача психотерапии? Не в том, чтобы лечить психику, как врач лечит тело пациента, а скорее в сопровождении человека в сложных периодах жизни.
Согласно этому тезису, основой психотерапии является не медицина, инженерия, наука или техника, а внимание к человеку с целью помочь ему обрести индивидуальные ориентиры и смысл в конкретной непростой ситуации. Ключевыми словами являются понятия «индивидуальный» и «человеческий», означающие, что в психотерапии речь идет не об «общих» расстройствах, а о нарушениях, «не подлежащих обобщению». О душевных состояниях, зависящих от индивидуальных особенностей людей. О неопределенных состояниях, требующих особенных специалистов.
Позвольте пояснить тезис о непреодолимом различии психотерапии и медицины на следующем примере.
Молодая 26-летняя женщина по имени Хельга угрожающе теряет вес, и никто не понимает почему. Она бегает от врача к врачу, они целый год исследуют ее кишечник, щитовидную железу, содержание гормонов, желудок, кровь и все возможное, не находя ничего серьезного. В конце концов врачи приходят к заключению, что причина ее заболевания психического свойства. Хельгу, чей вес к тому моменту составлял всего 40 килограммов, отправляют в психотерапевтическую клинику с диагнозом «нервная анорексия». Там она принимает участие в целом ряде терапевтических сеансов, однако психологи считают ее психически вполне нормальной и совершенно непохожей на других больных, страдающих анорексией. Поэтому назначаются дополнительные медицинские исследования, в том числе компьютерная томография, которая и выявляет воспаление в мозге. Хельгу выписывают из клиники и снова переводят на медицинское лечение.
Этот пример ясно показывает, когда прибегают к психотерапии. Ни лабораторные исследования, ни врачебный осмотр не дали убедительной симптоматической картины. Врачи не выявили причину состояния пациентки, представляющего угрозу для ее жизни, и не знали, что делать дальше: их возможности были исчерпаны. Они не отрицали болезнь Хельги, но поскольку она, очевидно, не соматического характера, то, значит, по их предположению, «психического», и, следовательно, женщиной должны заниматься психотерапевты. Может быть, она по ночам тайно вызывает рвоту и все-таки, хотя и не установлено, страдает анорексией. Поэтому ее перевели в психотерапевтическую клинику.
Таким образом, делаем вывод: к помощи психотерапевтов прибегают, если не находят ничего конкретного (с медицинской точки зрения) и когда действия врачей оказываются несостоятельными.
Пример демонстрирует также, когда неуместна психотерапия. Именно в случае обнаружения конкретной причины болезни. Поэтому по результатам компьютерной томографии пациентку снова вернули врачам. При воспалении в мозге психотерапевт бессилен.