До сих пор исходили из того, что расстройство личности является крайней патологией. Речь шла о тяжелых, глубоких, рано возникших и практически неизлечимых расстройствах. Данное предположение, однако, не выдержало строгой проверки… Расстройства личности не патологичны 66.
Женщина, сидящая напротив меня, говорит бессвязно и сумбурно. Очевидно, она не знает, как держаться перед людьми (в данном случае передо мной). Она перепрыгивает из роли в роль, путаясь в рассказах и фантазиях, почти в каждом предложении противоречит себе самой. Собеседники женщины приходят в замешательство, не понимая ее. Быстро возникает впечатление, что с ее психикой что-то не в порядке. Так подумали и врачи клиники, в которую женщина получила направление. Они диагностировали расстройство личности, заверив, что у нее тяжелая психическая болезнь. Она проводит три месяца в клинике, проходит сеансы клиент-центрированной психотерапии, посещает главврача, и ей выписывают три психофармацевтических средства. Но все безрезультатно. С точки зрения врачей, она сопротивляется и настаивает на том, что не больна. Ее попытку самоутверждения отклоняют со словами: «Госпожа Н., ваша тяжелейшая болезнь называется отсутствием сознания болезни».
Женщина покидает клинику. Ей иногда очень плохо, но она старается обходиться без лечения и спустя год гордится тем, что так долго продержалась без лекарств. Я спросил ее, чем она хотела бы гордиться в будущем. Она делится со мной своей фантазией, что больше всего ей бы хотелось взять меня (своего консультанта) как ангела-защитника в повседневную жизнь. На вопрос, что бы тогда изменилось, она ответила: «Тогда у меня был бы тот, кто мне сочувствует».
В этом заключается проблема женщины. Она бредет по миру с твердым убеждением, что никто не хочет разделять ее чувства, мысли, переживания. Поэтому ни перед кем она не бывает настоящей, непрерывно изображая ту, которую, по ее мнению, ее визави сейчас хотел бы видеть. Она демонстрирует много лиц, иногда интеллигентное, иногда агрессивное, остроумное, слабое, практичное, каждый раз разное, в погоне за сочувствием. Внимание, которое она таким образом получает (в том числе внимание врачей к ее проблеме), относится к демонстрируемым ею маскам, а не к ее действительному внутреннему состоянию и остается поэтому без желанного результата. Невольно подтверждается постоянная убежденность женщины в том, что ее никто не замечает и она никому не интересна.
У женщины не психическое заболевание, а расстройство отношений. Видимо, слишком редко кто-то «принимал участие» в ее жизни. Врачи в клинике также не внушили ей подобное чувство. Они явно проглядели, в какой момент женщина была «сама собой», – а именно, в своей борьбе против ярлыка «больная», в старании обойтись без лекарств, в мечте о сочувствии.
Позиция терапевтов становится понятной, если представить, что они исходили из плохой перспективы на выздоровление и из необходимости медикаментозного лечения. Ко всему прочему, женщина была застрахована в частной компании, что сделало ее объектом различных интересов. Для клиники она была больной с хорошей гарантированной оплатой каждого дня пребывания. Для главврача – хорошей возможностью заработать, так как он засчитывал и те сеансы, которые перепоручал подчиненным врачам. Для фармацевтической промышленности выручка от нее составляла 1400 евро ежемесячно. Для врачей она была сложной пациенткой со слабой надеждой на исцеление. Кто в данной системе был заинтересован в ее проблеме?
Расстройства личности, по мнению профессора Райнера Заксе, – это прежде всего расстройства коммуникации. Они основываются не на дефектах психики, а на возникшем в прошлом и ошибочном толковании человеческих отношений. Расстройства личности представляют собой попытки решения проблемы. К примеру, тот, кто ведет себя истерично, пытается тем самым решить проблему ощущения отсутствия внимания со стороны других. Можно исходить из того, что данная попытка решения в семейном кругу, в котором она возникла, – достижение, а не неудача. Также ясно, что подобный способ поведения во взрослой жизни приведет к проблемам с другими людьми. Следовательно, не только бессмысленно, но и неправильно считать клиентов с соответствующим поведением психическими больными. Легко представить себе разницу, когда врач при личной встрече признает своего клиента тяжелым психическим больным или находит у него расстройство коммуникации.
«Классическое» понимание расстройства личности подразумевает, что или у людей нет нарушений (нет патологии), или они дефективные (патология) и что имеется четкое разделение обоих состояний. В действительности же соотношения совершенно иные 67.
Вероятно, большинство психотерапевтов работают не в соответствии с научными данными профессора Заксе и, как и прежде, рассматривают расстройства личности в качестве практически неизлечимых тяжелых расстройств. Об этом свидетельствует пример женщины.
Всезнайство создает пациентов
Вера в концепцию и всезнайство имеет недостаток, выражающийся в позиции по отношению к клиентам, – позиции превосходства, которую даже сам терапевт подчас не осознает. Она часто проявляется в речи, когда психотерапевты как о само собой разумеющемся говорят о «пациентах», хотя напротив них сидят люди, у которых всего лишь проблемы. Тот, кто считает, что его клиенты больны, в течение долгого времени лечит их, а не сопровождает. При этом так называемые психические заболевания иногда неожиданно исчезают сами по себе, как демонстрирует пример ниже:
Мужчина написал мне письмо, из которого я процитирую следующее: «Начиная с переходного возраста я страдал депрессиями, в течение 14 лет лечился, тогда диагностировали эндогенную депрессию, и 10 лет регулярно принимал психофармацевтические препараты. Это мне во многом помогало, но депрессия осталась. Потом случилась история с этой женщиной.
Женщинам я всегда очень нравился. В школе меня всегда окружали лучшие из лучших. Но я и представить не мог, что какая-нибудь из девушек влюбилась в меня. Все наперекосяк: на тарелке самые лакомые кусочки, а тебе кажется – не для тебя, для других. Постоянно отказываться и страдать отнимает много сил. Накануне 40-летия у меня закончился запас энергии, и дело не в моем ребенке, жене, а во мне. Я жаждал чего-то, но не знал чего. Затем произошел этот случай в гостинице.
Не знаю, господин Мари, захотите ли вы прочитать подробный рассказ о ситуации сродни дешевой мелодраме. Для начала кратко: меня соблазнила молодая, очень привлекательная женщина. Увела к себе в номер, четко дав понять, что хочет меня. Она знала, что у меня семья, и хотела не отношений, а страстного секса, хотела почувствовать меня, больше ничего. Меня! Это было столь невообразимо, что сразило меня наповал. В момент стало ясно: это моя проблема. Только не подозревал, что эффект от этого решения будет столь долгим. Чувство было словно освободился, депрессию как рукой сняло. Прошло четыре года, а я все еще здоров. Никаких таблеток, никакой терапии».
Мужчина хорошо говорил о своем психотерапевте. Но основной конфликт, стоящий за депрессией, явно не был исследован. Мужчина считал, что должен отказываться от вожделенных вещей, его стремление к чему-то непонятному стоило ему много сил, терапия помогала ему держаться на поверхности вплоть до этого необыкновенного события. Возможно, терапевта сбил с толку поставленный ранее диагноз «эндогенная депрессия».
Диктат болезни, с которым смирились терапевты, не остается без последствий. Кто выставляет требуемый законодательством диагноз, действует по шаблону в отношении клиента. Это демонстрирует ОПД-2 (операционализированная психодинамическая диагностика), которую психотерапевтам предлагают на курсах повышения квалификации. Ниже приведены некоторые из многочисленных пунктов, которые терапевт должен отметить крестиком.
К многостраничным опросникам по диагнозу добавляются разъяснения и комментарии. Заполняются бумаги, на основе расплывчатых впечатлений и таких же туманных формулировок ставятся крестики в квадраты, подводится итог и делается вывод: теперь известно, что с пациентом. Одна врач-психотерапевт призналась: «Под конец экспертизы человека потеряли из виду». В этих словах вся суть. Когда все внимание приковано к бумагам, клиент становится «х». Схоже с медициной, где человек превращается в «аппендицит из палаты № 5».
К чему приводит подобное измерение всех одной меркой, демонстрирует нижеследующий пример на тему «секс».
Одна женщина пишет мне: «Так как у меня время от времени бывает слегка нестабильное настроение, когда моего мужа нет и возникает чувство страшного одиночества, я записалась на прием к психотерапевту. Вчера была первая встреча, и чувствую себя теперь намного хуже, чем раньше, но из-за совсем другой проблемы, не той, с которой я собственно обратилась. В анкете психотерапевта речь шла о частоте секса. А у нас два года нет секса. Оба не слишком хотим, и нас все устраивает. Но психотерапевт сказала: “О Боже, два года без секса, при всем желании это ненормально. Ваш муж, наверное, гомосексуалист или у него любовница? Или проблемы со здоровьем. Мужчина в этом возрасте хочет секса минимум два раза в неделю. Тут определенно проблема”. Это меня сильно шокировало, и муж тоже обеспокоился нашими отношениями».
В этом случае психотерапевт сама позаботилась о проблеме, которую затем намеревалась решать. Пример экстремальный, подобное, будем надеяться, происходит не столь часто, но он показывает, куда может привести вера в концепцию. Наверняка такие просчеты будут множиться, когда следующее поколение психотерапевтов встретится со своими клиентами, ведь их образование в существенной степени осно